閉合復位股骨近端髓內釘治療股骨轉子間骨折

徐生林，闕玉康，曹 坤，江 正，胡 博，周 健，胡 勇

股骨轉子間骨折大多為老年人，常合并高血壓、糖尿病等慢性疾病，很難耐受長時間的麻醉、手術操作以及切開復位內固定的較大手術損傷[1-2]，通常采用微創閉合復位髓內釘手術治療[3]，手術的目的是復位和穩定骨折塊。骨折的復位由醫生根據術中骨折不同移位情況采取相應的手法或借助輔助工具實施，是進行內固定的前提。2018年1月～2019年10月，我科采用閉合復位股骨近端髓內釘治療38例股骨轉子間骨折患者，療效良好，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組38例，男9例，女29例，年齡64～90(79.6±7.2)歲。均為閉合骨折。23例合并內科疾病：心血管系統17例，呼吸系統8例，內分泌系統13例，神經系統6例。患者均攝髖關節正位X線片明確骨折類型，術前均行局部制動或牽引治療并完善血液學檢查及心、肺功能評估。

1.2 手術方法全身麻醉輔助神經阻滯麻醉。患者仰臥位于牽引床上，雙下肢固定，患肢牽引下外展、外旋并逐漸調整至內收、內旋體位。對于牽引體位調整后仍不能復位的骨折，我們按照股骨頸基底的移位方向將骨折的復位技術分為3類：① 骨鉤輔助復位：C臂機透視正位片上近骨折端向下移位，側位片上無移位，頸干角變大，通過股骨大轉子頂點正前方做1 cm皮膚切口，置入骨鉤至股骨頸基底，實施反向牽引力予以復位。② 血管鉗撬撥復位：C臂機透視正位片上近骨折端向下移位，側位片上向前移位，頸干角變大，在股骨大轉子頂點正前方做1 cm皮膚切口，用血管鉗鈍性分離經闊筋膜張肌插入至股骨頸基底部，經透視確認后施加前下內方向的力進行撬撥即可復位。③ 斯氏針撬撥復位：C臂機透視正位片上近骨折端向下移位，側位片上向后移位，頸干角變小，這種移位屬于難復性骨折類型，需要在股骨頸內置入2枚? 4.0 mm斯氏針， 1枚沿著股骨頸縱軸方向垂直置入，可以糾正股骨頸的旋轉移位，另1枚沿著股骨頸縱軸方向與第1枚成90°角垂直置入，可以糾正股骨頸的前后移位，2枚斯氏針協調撬撥控制股骨頸移位的方向即可復位。對于一些難復性骨折，這3類復位方式聯合使用效果更佳。C臂機透視下確認骨折復位良好后行微創切口置釘。取股骨縱線與髂前上棘垂線交點處做3 cm縱向切口，鈍性分離至股骨大轉子頂點，在C臂機透視下調整進針點位置，導針入針點在X線正位片上位于股骨轉子窩、側位片上位于股骨頸前中1/3交界處。鉆入髓腔后沿導針開口、擴髓，插入合適直徑和長度的髓內釘主釘，C臂機透視下確定髓內釘進入深度，安裝瞄準器，調整前傾角，鉆入頭頸釘導針，C臂機透視確認導針的位置靠近股骨頭中下 1/3處，測量后選擇合適長度的髓內釘頭頸釘和遠端鎖釘鎖定，股骨頸螺釘的理想位置應在正位片的下1/2、側位片的中央。沖洗切口后逐層縫合。

1.3 術后處理術后24 h患者開始逐步加強患肢膝、踝關節功能鍛煉。術后48 h患者嘗試采用半臥位行主動肌肉舒縮鍛煉。術后1周患者開始在助行器輔助下輕微負重行走；術后1個月扶助行器部分負重行走，術后3～4個月攝X線片復查顯示骨折線模糊時逐步棄拐完全負重行走。

1.4 觀察指標及療效評價① 術中透視股骨頸干角的變化和骨折斷端正、側位的位置評價骨折復位情況。根據術中最后一次透視的內外翻或前后傾的角度和骨皮質對位情況等骨折復位標準[4]評價復位質量：優4分，良2～3分，差≤1分。② 手術時間(從開始擺放體位到手術結束時間)，術中出血量，術后住院時間。③ 術后1個月及末次隨訪時采用髖關節Harris評分標準評價復位效果。

2 結果

所有患者順利完成手術。術中采用微創切口輔助復位共21例(55.3%)，其中骨鉤輔助復位11例，血管鉗撬撥復位6例，斯氏針撬撥復位4例。復位后股骨頸干角115°～140°(130.1°±5.8°)。術中骨折復位質量：優31例，良7例。手術時間40～120(79.7±22.6) min；術中出血量20～100(46.6±24.3)ml；術后住院時間2～6(3.6±1.1)d。術后無切口感染，無頭頸釘退縮、切割、髖內翻和內固定失效、斷裂等并發癥發生。37例患者獲得隨訪，時間4～15(6.7±1.6)個月，1例患者術后1個月內因高血壓繼發腦梗死死亡。髖關節Harris評分：術后1個月為80～95(90.1±3.5)分，優30例，良6例，可1例；末次隨訪時為86～97(91.9±2.9)分，優30例，良7例。術后4個月時，26例患者行走功能恢復至術前水平，11例患者可在助行器輔助下負重行走。

典型病例見圖1～3。

3 討論

3.1 股骨轉子間骨折的手術治療股骨轉子間骨折多發生于老年人，盡快恢復其自主活動和行走功能至關重要[5]。手術復位內固定已成為首選治療方式，可以減少患者的臥床并發癥,促進其早期行功能鍛煉和身體恢復，降低病死率,提高生活質量。股骨近端髓內釘系統已成為治療股骨轉子間骨折的金標準[6]。股骨近端髓內釘的設計更符合生物力學原則,只需要行微創閉合復位操作，手術時間短、固定可靠、手術風險低,更容易被老年患者接受[5]。

圖1 患者,女，74歲，右股骨轉子間骨折，行股骨轉子間骨折閉合復位內固定，術中無需輔助復位 A.術前X線片，顯示股骨轉子間骨折，頸干角變小；B.術中X線片，顯示牽引行標準復位后骨折端對位對線良好；C.術中X線片，顯示股骨頸導針置入后骨折對位良好，導針位置良好；D.術中X線片，顯示股骨頸頭釘位置良好，頸干角恢復，骨折對位對線良好；E.術后X線片，顯示髓內釘位置滿意，骨折對位對線良好 圖2 患者，女，81歲，左股骨轉子間骨折，行股骨轉子間骨折閉合復位內固定，術中使用骨鉤撬撥復位 A.術前X線片，顯示股骨近端粉碎，大、小轉子移位；B.術中X線片，顯示牽引行標準復位程序后骨折端對位對線良好；C.術中X線片，顯示股骨髓內釘置入后骨折移位，頸干角增大；D.術中X線片，顯示經骨鉤輔助復位后，股骨頸導針位置良好，頸干角恢復，骨折對位對線良好；E.術中X線片，顯示髓內釘位置滿意，骨折對位對線良好；F.術后X線片，顯示髓內釘位置滿意，骨折對位對線良好

股骨轉子間骨折大多數可通過常規的牽引和適當內收、內旋的復位方法獲得近似解剖復位。但報道[7]顯示，接近11%的患者復位并不令人滿意。本研究中，21例(55.3%)患者需要行微創切口輔助復位。雖然手術技術和器械的發展提高了手術的成功率，但熟練的手術操作可以減少術中出血和麻醉時間，也是影響療效的關鍵，可以加快患者術后的康復[1，8]。

3.2 骨折復位的意義① 療效方面：良好的復位可以加快骨折的愈合，減少內固定失敗切出的風險，提高手術療效。影響股骨轉子間骨折固定牢固的因素包括骨密度、骨折類型、復位質量、內固定類型及內固定位置等[9-10]。其中骨折復位質量是外科醫生術中能控制的最重要因素。殘留的近端內外成角會導致內側皮質失去支撐，引起斷端不穩、塌陷甚至螺旋刀片的切出，最終導致內固定失敗及骨折延遲愈合甚至不愈合[5]。筆者體會，要達到高質量的骨折復位，常需要輔助工具聯合操作。② 髓內釘置入方面：解剖復位可以更加順利地置入主釘，減少調整髓內釘頭頸釘角度和長度的時間，能更完美地恢復股骨近端頸干角[11-12]。我們根據術中最后一次透視的影像學表現評價骨折復位的質量，其原因為術后攝X線片不能提供標準的股骨近端正、側位圖像，而術中可以任意調整C臂機的角度拍攝標準的股骨近端正、側位X線片用于評價。

圖3 患者，男，76歲，右股骨轉子間骨折,行股骨轉子間骨折閉合復位內固定，術中使用斯氏針撬撥復位 A.術前X線片，顯示骨折端完全移位; B.術中X線片，顯示牽引復位后，股骨近端向后下方移位；C.術中X線片，顯示克氏針撬撥后骨折端對位對線良好，頸干角恢復，并順利置入髓內導針； D.術中X線片，顯示經克氏針撬撥復位后，股骨頸導針位置良好，頸干角恢復，骨折對位對線良好；E.術中X線片，顯示髓內釘位置滿意，骨折對位對線良好; F.術后X線片，顯示髓內釘位置滿意，骨折對位對線良好

3.3 復位質量評定標準股骨轉子間骨折的復位質量評定標準尚未形成統一看法。最值得推薦的是Yoon et al[4]提出的復位質量評定標準，其將股骨轉子間骨折的復位質量分為3個等級：好——正、側位皮質之間的距離均<1個皮質的厚度；可——正位或側位皮質之間的距離<1個皮質的厚度；差——正、側位皮質之間的距離均>1個皮質的厚度。而Herman et al[13]則認為側位的復位間隙(即側位上皮質之間的距離)非常重要，如果復位間隙<5 mm，切出和復位丟失例數均明顯減少。良好的復位可以允許患者早期進行負重功能鍛煉，增大骨折接觸面積，從而加快骨折愈合速度，有效防止髓內釘的斷裂、切出等。

3.4 輔助復位技巧和療效對患者行標準的手術體位和復位程序后如不能達到滿意的骨折位置，可根據股骨近段正、側位透視情況選取合適的輔助復位方法，其原理是根據骨折移位位置，在股骨近端肌肉止點的作用方向實施反作用力。如果復位之后骨折斷端可以維持位置即可行標準的髓內釘置入操作，如不能穩定，可以貼近股骨頸前皮質或后皮質行克氏針臨時固定。特別注意的是股骨頸基底開口部位的擴髓，這里的皮質開口不全常會引起髓內釘置入后的骨折再移位。由于開口不全導致的骨折移位也可以通過我們采用的3類輔助復位技術進行復位，但常會導致髖內翻。

本研究中手術時間是指從開始擺放體位到手術結束時間，包括標準體位的擺放、術前消毒和鋪巾、術后解放患者體位的15～35 min，實際手術操作時間為16～85 min。我們采用的是微創操作，所以術中出血量不多。考慮是由于術中骨折位置的調整和內固定的一次性成功置入，避免了重復操作額外增加的出血量。有學者[14]報道股骨轉子間骨折的體內隱性失血量為(614.7±368.1)ml。由于每位患者的特異性，本組無法統計準確的總出血量。有學者[1]報道股骨轉子間骨折體外出血量為50～1 000 ml,本組術中出血量為20～100(46.6±24.3)ml，考慮這與熟練的微創切口手術輔助復位密切相關。

綜上所述，使用微創輔助工具的閉合復位技術治療老年股骨轉子間骨折具有操作簡便、復位質量高、創傷小、恢復快、預后好等優點，適合臨床推廣應用。