中藥治療痰瘀互結型冠心病臨床療效的Meta分析

唐婉琦，王東海，董 波，宋婷婷

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，目前已成為世界公認的、嚴重威脅人類健康的疾病之一。中醫學認為冠心病屬于“胸痹”“心痛”病癥范疇，中醫對胸痹病機的認識，傾向于本虛標實之證，氣滯、寒凝、痰濁、血瘀為主要病理因素，其中重要的病理因素為痰濁、血瘀，痰濁血瘀多夾雜出現，因此，多采用活血化瘀、祛痰通絡方法進行治療。本研究采用Meta分析法評價中藥治療痰瘀互結型冠心病的臨床療效，為活血祛痰通絡法在冠心病治療中的應用提供證據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 兩名研究員分別進行文獻檢索、篩選、資料的提取與質量評價，如若遇到爭議，與第三方協商解決。

1.1.1 檢索詞及檢索策略 文獻檢索時間為2014年1月—2018年12月；以冠心病、痰瘀互結、隨機對照試驗、隨機、對照等詞分別作為主題詞、自由詞進行全面檢索。

1.1.2 數據庫檢索 計算機檢索中國知網數據庫(CNKI)、萬方數據庫、維普中文期刊數據庫(VIP)。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 文獻納入標準 應用中藥治療冠心病的隨機對照試驗(RCT)，不受語言、盲法限制；研究對象納入均為診斷明確的冠心病病人；中醫診斷符合痰瘀互結證且不受性別、年齡及種族的限制；試驗組和對照組樣本量均≥40例；干預措施：所有研究對象均給予冠心病二級預防用藥(主要包括抗血小板聚集藥物、硝酸酯類、β-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等)，試驗組在西醫常規治療基礎上加用中藥治療，對照組給予西醫常規治療或在西醫常規治療基礎之上給予安慰劑。

1.2.2 文獻排除標準 對照組加用其他中成藥或湯藥等陽性藥物治療；回顧性分析文獻；臨床觀察性研究文獻；重復性文獻或查不到全文的文獻；綜述、理論探討、個案總結等研究類型文獻。

1.3 方法學質量評價 由兩名研究者獨立進行數據資料提取，之后核對篩選結果：所選文獻全部錄入Note Express軟件進行電子查重；最終閱讀全文符合標準的文獻，明確研究類型、干預措施等，排除不符合納入標準的研究文獻，確定進入Meta分析的文獻。由兩名研究者獨立對文獻質量進行評價，若遇分歧協商解決。應用Jadad量表[1]對納入文獻進行評定，采用0～5分計分法，≤2分認為是低質量研究，≥3分認為是質量較高研究。

1.4 觀察指標 主要結局指標包括臨床療效；次要結局指標包括心電圖療效、中醫證候療效

1.5 統計學處理 應用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計數資料(二分類變量)采用比值比(OR)及95%置信區間(95%CI)為療效分析統計量。采用χ2檢驗進行異質性分析，若I2≤50%，P>0.1時，采用固定效應模型進行Meta分析；若I2>50%，P≤0.1，采用隨機效應模型進行Meta分析。若各研究結果之間存在明顯的臨床和統計學差異則采用描述性分析。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果 通過檢索數據庫共獲得文獻538篇，將所有檢索文獻導入Note Express軟件，篩選重復文獻141篇，閱讀檢索文獻標題及摘要進行初步篩查36篇。仔細閱讀全文后排除不符合納入標準的9篇文獻，最終納入27篇文獻，文獻檢索流程見圖1。

圖1 文獻檢索流程圖

2.2 方法學質量評價分析 納入的27篇[2-28]文獻均提及隨機，19篇[2，4，7-8，10，12-18，20，21，23-25，27-28]文獻提及隨機方法，15篇[2，4，7-8，13-18，21，23-24，27-28]文獻按隨機數字表法分配，1篇[10]按隨機抽簽分配，1篇[12]按住院號分配，1篇[20]按均分原則分配，1篇[25]按就診時間順序的半隨機對照試驗。所有研究均未明確是否使用隱匿分組方法；僅1篇文獻明確指出為雙盲安慰劑對照試驗。按照Jadad評分量表評估，多為低質量研究。

2.3 納入文獻基本特征(見表1)

表1 納入文獻基本特征

(續表)

2.4 Meta分析結果

2.4.1 臨床療效 共25篇[2-14，16-18，20-28]文獻報道臨床療效，納入2 380例病人，運用Meta分析比較中藥聯合西醫常規治療與單獨運用西醫常規治療的臨床療效，以OR值為效應指標，各研究間無統計學異質性(I2=0%，P=1.00)，采用固定效應模型分析。結果顯示：中藥聯合西醫常規治療冠心病臨床療效優于單獨運用西醫常規治療，差異有統計學意義[OR=3.54，95%CI(2.85，4.39)，P<0.000 01]。詳見圖2。

圖2 兩組臨床療效比較的森林圖

2.4.2 心電圖療效 共11篇[3-4，6-7，11，13-16，19，24]文獻報道心電圖療效，納入1 045例病人，運用Meta分析比較中藥聯合西醫常規治療與單獨運用西醫常規治療的心電圖療效，以OR值為效應指標，各研究間無統計學異質性(I2=0%，P=0.58)，故采用固定效應模型分析。結果顯示：中藥聯合西醫常規治療冠心病心電圖療效優于單獨運用西醫常規治療，差異有統計學意義[OR=3.09，95%CI(2.32，4.12)，P<0.000 01]。詳見圖3。

圖3 兩組心電圖療效比較的森林圖

2.4.3 中醫證候療效 共9篇[3，11-16，19，28]文獻報道中醫證候療效，納入846例病人，運用Meta分析比較中藥聯合西醫常規治療與單獨運用西醫常規治療的中醫證候療效，以OR值為效應指標，各研究間無統計學異質性(I2=0%，P=0.97)，故采用固定效應模型分析。結果顯示：中藥聯合西醫常規治療冠心病中醫證候療效優于單獨運用西醫常規治療，差異有統計學意義[OR=3.69，95%CI(2.64，5.15)，P<0.000 01]。詳見圖4。

圖4 兩組中醫證候療效比較的森林圖

2.5 發表偏倚 針對臨床療效、心電圖療效及中醫證候療效分別進行發表偏倚分析，以漏斗圖表示，結果顯示趨勢大致對稱，呈倒漏斗形，認為存在發表偏倚的可能性較小，結果較穩定，結論可靠。詳見圖5～圖7。

圖5 兩組臨床療效比較的漏斗圖

圖6 兩組心電圖療效比較的漏斗圖

圖7 兩組中醫證候療效比較的漏斗圖

2.6 安全性評價 共4篇[4，8，11，13]文獻報道應用中藥治療后不良反應，主要為胃腸道不適，顯示均與用藥無關，繼續服藥可耐受且不良反應逐漸減輕。其余研究未提及應用中藥治療出現的不良反應。

2.7 GRADE評分 納入文獻采用GRADE系統對證據進行定量評級，并給出建議推薦強度，評價結果若存在爭議，與第3名研究者協商解決。詳見圖8。

圖8 納入文獻的GRADE評分圖

3 討 論

中醫學對冠心病的認識遵循《金匱要略·胸痹心痛短氣病》對其病機論述：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”。國醫大師鄧鐵濤教授提出“痰瘀相關”干預冠心病的學術思想，認為痰為先導，由痰致瘀，以痰為主[29]。津血本質是同源的，津聚則為痰，血停而成瘀，二者在病理上是相互為用，痰滯則血瘀，血滯則痰凝，終至痰瘀阻滯于經脈，發為胸痹[30]。痰瘀互結型冠心病主要病理因素為痰濁、血瘀，故多采用活血化瘀通絡法進行治療。關于胸痹心痛的流行病學研究結果顯示：痰瘀互結證型比例高達31.31%，其有效率高達86.97%[31-32]。

本研究檢索到中文數據庫538篇，經篩選共納入27篇文獻，其中臨床療效指標納入25篇文獻，結果表明中藥聯合西醫常規治療冠心病臨床療效優于單獨運用西醫常規治療[OR=3.54，95%CI(2.85，4.39)，P<0.000 01]；心電圖療效納入11篇文獻，結果表明中藥聯合西醫常規治療冠心病心電圖療效優于單獨運用西醫常規治療[OR=3.09，95%CI(2.32，4.12)，P<0.000 01]；中醫證候療效納入9篇文獻，結果表明中藥聯合西醫常規治療冠心病中醫證候療效優于單獨運用西醫常規治療[OR=3.69，95%CI(2.64，5.15)，P<0.000 01]。對臨床療效、心電圖療效、中醫證候療效進行漏斗圖分析，結果顯示存在發表偏倚的可能性較小。在安全性方面，除胃腸道不適癥狀外，無其他不良反應，表明中藥治療安全性較好。本次Meta分析證據表明，中藥治療痰瘀互結型冠心病臨床療效顯著，可有效改善臨床療效、心電圖療效及中醫證候療效，且不良反應輕微，是對中醫藥干預冠心病有力的證據支持，可較好地改善病人臨床癥狀，有效提高生活質量。

本研究存在一些不足：納入研究只檢索中文數據庫，未檢索到國外數據庫文獻，具有一定的選擇偏倚；納入的Meta分析臨床研究存在高風險偏倚因素，雙盲、多中心臨床研究較少；樣本量最多為128例，且多項研究為中等水平重復的臨床研究。因此，跨地域、多中心、雙盲、大樣本的臨床研究，是今后中醫藥循證發展的方向，也是中醫藥干預冠心病獲得高質量循證證據的可靠方法。