不同治療方案對穩定性冠心病三支病變病人臨床預后的影響

李 利，龔 浩，李良義，申國璋，費愛科，趙勝男

穩定性冠心病病人主要采用單純保守藥物方案、經皮冠狀動脈介入(PCI)和冠狀動脈旁路移植(CABG)治療。有研究顯示，復雜冠狀動脈病變病人接受CABG治療后心肌梗死相關死亡率顯著低于PCI[1]；部分學者認為，穩定性缺血性心臟病病人行血運重建干預有助于改善遠期預后[2]；但有報道顯示，單純保守藥物治療后隨訪全因死亡率、心源性死亡率及其他心血管不良事件發生率與PCI術比較，差異均無統計學意義(P>0.05)[3]。目前，國內對穩定性冠心病三支病變病人如何選擇PCI、CABG及單純保守藥物方案更具臨床獲益優勢無統一觀點。本研究旨在探討PCI術、CABG術及單純保守藥物方案對穩定性冠心病三支病變病人臨床預后的影響，為最佳治療方案的選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取長沙市第四醫院和湘雅醫院2010年1月—2016年1月收治的穩定性冠心病三支病變病人129例，采用配對設計進行分組，其中采用PCI治療作為A組，采用CABG治療作為B組，采用單純保守藥物方案治療作為C組，各43例。納入標準：符合穩定型心絞痛診斷標準；血管造影提示三支心外膜冠狀動脈主支狹窄程度均≥50%；病人或家屬知情同意。接受單純保守藥物治療原因：①三支病變彌漫同時遠端血管條件差，無法行PCI或CABG；②合并其他合并癥致無法耐受PCI或CABG；③拒絕血運重建。本研究方案經醫院倫理委員會批準。

1.2 治療方法 A組采用PCI治療，術前常規給予阿司匹林(300 mg)+氯吡格雷(300 mg或600 mg)口服，術中根據血栓負荷和血管病變情況給予規范器械和抗凝藥物應用，術后繼續給予阿司匹林(每日100 mg)+氯吡格雷(每日75 mg)口服，至少服用12個月，并給予阿司匹林或氯吡格雷單藥維持。B組采用CABG治療，以內乳動脈作為前降支旁路，其中體外循環和非體外循環手術的選擇根據血管條件、是否完全血運重建。C組采用單純保守藥物方案治療，藥物包括硝酸酯類、阿司匹林、氯吡格雷、他汀類、β-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑及血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)，用法用量根據相關診療指南和病情改善情況進行調整。

1.3 觀察指標

1.3.1 一般資料 包括性別、年齡、體質指數(BMI)、合并疾病類型、術前SNYTAX積分、心率、收縮壓、血脂指標、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、左室射血分數(LVEF)及用藥情況。

1.3.2 終點事件 包括一級和二級兩類：其中一級終點事件為全因死亡，二級終點事件為主要心血管不良事件(MACE)及其分終點(心肌梗死、腦卒中及再次血運重建)。隨訪采用電話隨訪、隨訪信及訪視完成[4]。

2 結 果

2.1 3組臨床資料比較(見表1)

表1 3組臨床資料比較

(續表)

2.2 3組隨訪終點事件發生率比較 C組隨訪1年和2年全因死亡率均高于A組和B組(P<0.05)；C組隨訪1年MACE、心肌梗死及再次血運重建發生率均高于A組和B組(P<0.05)；C組隨訪2年MACE和心肌梗死發生率均高于A組和B組(P<0.05)；A組隨訪2年再次血運重建發生率高于B組和C組(P<0.05)；3組隨訪1年和2年腦卒中發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 3組隨訪終點事件發生率比較 單位：例(%)

2.3 3組隨訪全因死亡相關因素Cox回歸分析 多因素Cox回歸分析顯示，以單純保守藥物方案作為參考，行PCI術病人除左主干病變外其他分層因素隨訪2年全因死亡風險均較低(P<0.01)；以單純保守藥物方案作為參考，行CABG術病人除LVEF<40%外其他危險分層因素隨訪2年全因死亡風險均較低(P<0.05)。詳見表3。

表3 3組隨訪全因死亡相關因素Cox回歸分析

3 討 論

穩定性冠心病三支病變病人如何選擇治療方案特別是血運重建策略是目前醫學界關注的熱點問題。本研究分析長沙市第四醫院和湘雅醫院2010年1月—2016年1月收治的129例病人臨床資料，結果顯示，采用CABG并未較PCI可有效降低全因死亡風險，但在避免術后心肌梗死和再次血運重建方面具有優勢；同時CABG術后病人腦卒中發生風險顯著增加，但未影響全因死亡率；相較于血運重建方案，接受單純保守藥物治療的病人臨床預后更差。

針對穩定性冠心病三支病變病人血運重建方案的選擇，國外已有多項研究[5-7]；SYNTAX研究提示，PCI術后病人MACE和全因死亡率均高于CABG術，兩組腦卒中發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)[8]；BEST研究以東亞人群為研究對象，對PCI和CABG進行非劣效性對比，其中PCI術中采用依維莫司洗脫支架，兩組隨訪2年全因死亡率和心肌梗死發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，但CABG靶血管重建率顯著低于PCI[9]。本研究結果證實：穩定性冠心病三支病變病人CABG總體療效優于PCI，CABG預防術后心肌梗死和再次血運重建發生方面具有優勢；并未證實CABG較PCI在降低全因死亡率方面具有優勢，有待深入研究證實。

多項研究已證實，CABG術后病人較PCI術后腦卒中風險升高，其中FREEDOM研究中CABG術后病人腦卒中發生率達5.2%，遠高于PCI術后的2.4%，且以外科術后30 d內腦卒中最多見，造成這一現象的原因可能包括CABG術后心房顫動增多、抗栓治療強度低于PCI術后，二級預防不足等[10-11]。本研究臨床資料分析證實，CABG術后病人他汀類、ACEI、ARB藥物應用比例均低于其他兩組病人；同時CABG術后考慮到手術創傷失血和術后蛋白質代謝問題，他汀類藥物服用相對較少[12]；以往臨床研究也提示，CABG術后早期給予他汀類藥物強化治療有助于降低遠期全因死亡風險[13]，故認為CABG術后二級預防藥物強化對改善病人臨床預后具有重要意義。

本研究中采用單純保守藥物方案治療病人臨床表現為年齡更高、女性更多、心功能更差、炎癥損傷及合并基礎疾病比例更高等。本研究結果顯示，C組隨訪1年和2年全因死亡率均高于A組和B組(P<0.05)；C組隨訪1年MACE、心肌梗死及再次血運重建發生率均高于A組和B組(P<0.05)；C組隨訪2年MACE和心肌梗死發生率均高于A組和B組(P<0.05)，證實采用血運重建方案治療穩定性冠心病三支病變病人臨床預后較單純保守藥物方案更佳；盡管CABG較PCI未減少全因死亡，但有助于避免術后心肌梗死和再次血運重建出現。MASSⅡ研究結果證實，CABG與單純保守藥物方案治療在減少再發心肌梗死、再次血運重建及心源性死亡方面具有優勢，且CABG較PCI存在明顯獲益優勢[14]。

既往研究研究提示，采用CABG治療的病人SYNTAX積分中高危較PCI降低MACE風險達10%～15%，而全因死亡發生率差異表現在高危組人群[15]。本研究結果顯示，采用CABG和PCI治療的病人SNYTAX積分高中低危亞組全因死亡率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；分析可能與以下因素有關：SNYTAX納入對象主要為歐美人群，且屬于隨機對照研究，而本研究為前瞻性觀察性研究，混雜因素可能造成偏倚；SNYTAX研究PCI術中使用的支架均為第一代藥物洗脫支架，而本研究中含有第二代支架，故在降低晚期支架內血栓風險方面具有優勢。本研究中合并糖尿病病人行CABG較PCI未表現出全因死亡率降低優勢；以往報道認為合并糖尿病病人行CABG術后心源性死亡率低于PCI。其分析原因可能是糖尿病與冠狀動脈粥樣硬化密切相關，今后有待深入探討[16]。

綜上所述，相較于PCI術，CABG術治療穩定性冠心病三支病變可有效降低病人遠期心肌梗死和再次血運重建發生率，但可能導致腦卒中發生風險升高；同時接受單純保守藥物治療臨床預后不及PCI術和CABG術。本研究存在不足：屬于前瞻性觀察性研究，治療方式適應證方面存在偏倚；支架類型混雜，難以仔細統計；血運重建程度、肌灌注/存活評分等多個重要指標均缺乏完整資料；缺乏用藥后遠期隨訪資料，有待進一步完善。