依折麥布聯合瑞舒伐他汀治療早發冠心病急性心肌梗死的臨床研究

馮逸清，李 飛

冠心病是臨床常見的心血管疾病，主要由于冠狀動脈出現粥樣硬化病變，引起血管管腔狹窄、阻塞等，導致心肌缺氧、缺血，甚至壞死的一種心臟疾病。近年來，隨著人們生活習慣和飲食習慣等改變，冠心病發病率呈逐年增長趨勢，且發病年齡趨于年輕化[1]。早發冠心病指男性發病年齡≤55歲，女性發病≤65歲，發生率約占冠心病的25%，與老年冠心病比較，早發冠心病病人由于發病年齡較小，治療難度明顯增大[2]。他汀類藥物是治療冠心病的常用藥物，已有研究證實其具有較好的穩定動脈粥樣硬化斑塊、降低血脂、抗炎等作用，在降低心血管事件發生率方面具有重要作用，但冠心病病人的治療通常需要聯合其他藥物以提高療效[3-4]。依折麥布是一種膽固醇吸收抑制劑，有研究顯示，依折麥布聯合他汀類藥物可發揮相互協同增效作用，是臨床強化降脂治療方案的一種有效選擇，且聯合用藥的安全性和耐受性與單用他汀類藥物相當[5]。本研究觀察依折麥布聯合瑞舒伐他汀治療早發冠心病急性心肌梗死的臨床療效，并分析其對血清單核細胞趨化蛋白1(MCP-1)、巨噬細胞炎癥蛋白-1α(MIP-1α)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4月—2019年1月我院收治的90例早發冠心病急性心肌梗死病人，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，各45例。納入標準：符合冠心病診斷標準[6]，具有典型胸痛癥狀，心電圖檢查顯示有新發ST-T段改變和動態變化過程，經冠狀動脈造影確診為冠心病急性心肌梗死；男性≤55歲，女性≤65歲；病人簽署知情同意書。排除標準：近1個月內進行過抗凝治療、冠狀動脈介入；近1個月內進行過外科手術；近1個月服用過調脂、抗炎、阿片類、類固醇、他汀類等藥物；合并擴張型心肌病、風濕性心臟病；合并其他嚴重心血管疾病、血液系統疾病、免疫系統疾病、肝腎功能障礙、惡性腫瘤等；妊娠期或哺乳期婦女；對研究藥物存在使用禁忌證。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法 兩組入院后均接受常規治療，包括控制飲食及口服阿司匹林、低分子肝素、β-受體阻滯劑等，給予降壓、降糖等對癥處理。對照組在常規治療基礎上給予瑞舒伐他汀鈣片(規格：每片10 mg，中國阿斯利康藥業有限公司生產，國藥準字J20170008)口服，每次10 mg，每日1次。觀察組在對照組基礎上加用依折麥布(規格：每片10 mg，新加坡MSD Pharma Pte.Ltd生產，批準文號H20160181)口服，每次10 mg，每日1次。兩組均連續治療6個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 血脂指標 采集治療前、治療6個月后清晨空腹靜脈血5 mL，于37 ℃環境下靜置后，以3 000 r/min離心10 min，收集血清置于EP管，使用日本日立公司生產的全自動生化分析儀7600型檢測血脂[包括三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)]。

1.3.2 血清MCP-1、MIP-1α水平 留取上述血清2 mL，采用酶聯免疫吸附測定(ELISA)血清MCP-1、MIP-1α水平，試劑盒均購于美國R&D system公司。

1.3.3 心功能指標 于治療前、治療6個月后使用美國GE公司生產的彩色多普勒二維超聲儀VOLUSON 730型測量左室射血分數(LVEF)變化。

1.3.4 不良反應 不良反應包括消化系統異常(腹痛、腹瀉、腹部不適)、頭痛、乏力等，定期監測肝功能，觀察是否存在丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)升高等情況。

1.4 療效評價標準 于治療6個月結束后，參照文獻[6]評價。顯效：胸痛、胸悶等癥狀完全消失，心電圖復查顯示T波正常，或靜息時ST段明顯降低；有效：胸痛、胸悶等癥狀明顯緩解，心電圖復查顯示ST段回升>0.05 mV，或T波改善程度>50%；無效：未滿足上述標準。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療后，觀察組總有效率高于對照組(93.33%與77.78%，P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

2.2 兩組治療前后血脂指標比較 治療后，兩組血脂指標較治療前均改善，差異均有統計學意義(P<0.01)，且觀察組TC、LDL-C均低于對照組，HDL-C高于對照組(P<0.01)。詳見表3。

表3 兩組治療前后血脂指標比較(±s) 單位：mmol/L

2.3 兩組治療前后血清MCP-1、MIP-1α水平比較 治療后，兩組血清MCP-1、MIP-1α水平較治療前均降低(P<0.01)，且觀察組血清MCP-1、MIP-1α水平均低于對照組(P<0.01)。詳見表4。

表4 兩組治療前后血清MCP-1、MIP-1α水平比較(±s) 單位：ng/L

2.4 兩組治療前后LVEF比較 治療后，兩組LVEF較治療前升高(P<0.01)，且觀察組LVEF高于對照組(P<0.01)。詳見表5。

2.5 兩組不良反應發生率比較 兩組治療期間病人不良反應癥狀均輕微，呈一過性，耐受性良好，未對研究產生不利影響，兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表6。

表5 兩組治療前后LVEF比較(±s) 單位：%

表6 兩組不良反應發生率比較 單位：例(%)

3 討 論

早發冠心病是冠心病的特殊類型，病人多以急性心肌梗死為主要表現，與晚發冠心病相比，此類病人預后較差。早發冠心病發病與高血壓、糖尿病、吸煙、遺傳因素等均密切相關。血脂異常作為冠狀動脈粥樣硬化斑塊的脂質核心，血脂成分堆積于血管內皮后，導致大量炎癥細胞和炎性因子聚集與分泌，進一步誘導血管炎癥反應，促進粥樣斑塊損傷、破裂，也是冠心病發生的重要病理基礎[7-8]。MCP-1主要來自內皮細胞、單核巨噬細胞、平滑肌細胞，通過自分泌、旁分泌等途徑，激活體內炎性因子產生刺激作用，參與冠狀動脈不穩定斑塊的發生和發展[9]。MIP-1α是炎癥過程中的重要因子，且對諸多炎癥細胞的激活有刺激作用，有研究顯示，MIP-1α與其受體相互結合，誘導并趨化巨噬細胞、單核細胞、淋巴細胞等產生炎癥反應，導致大量白細胞介素(IL)、趨化因子細胞表達，明顯增強局部炎癥反應，促進動脈粥樣硬化進展[10]。因此，積極緩解早發冠心病病人血管炎癥反應具有積極意義。

已有較多研究顯示，他汀類藥物治療早發冠心病有助于預防嚴重心血管事件的發生，主要機制是對3-羥基-3-甲基戊二酸單酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶具有選擇性競爭性抑制，調脂、抗炎、緩解血管損傷等[11-12]。臨床常用的他汀類藥物包括阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，有研究發現，瑞舒伐他汀調節早發冠心病病人血脂、改善血管內皮功能優于阿托伐他汀，且不良反應發生比較差異無統計學意義(P>0.05)，建議優先采用瑞舒伐他汀治療[13-14]。他汀類藥物使用劑量具有一定局限性，小劑量他汀類藥物難以獲得滿意的降脂效果，大劑量他汀類藥物雖然可提高療效，但明顯增加不良反應。依折麥布是膽固醇吸收抑制劑，與他汀類藥物聯合使用，可提高調脂療效，目前該聯合方案已在高脂血癥、老年冠心病等治療方面獲得顯著療效[15-16]。有研究將依折麥布聯合阿托伐他汀治療早發冠心病，結果顯示，與單獨使用阿托伐他汀相比，聯合用藥可進一步提高療效[17]。但關于依折麥布聯合瑞舒伐他汀治療早發冠心病的研究較少。

本研究結果顯示，與對照組比較，觀察血清MCP-1、MIP-1α降低程度更明顯，分析原因可能是由于依折麥布作為一種膽固醇吸收抑制劑，可降低病人腸道內膽固醇吸收能力，并通過該途徑抑制斑塊巨噬細胞聚集，減少循環內炎癥細胞因子釋放，緩解血管炎癥反應，證實依折麥布具有抗炎作用[18]。依折麥布聯合瑞舒伐他汀可提高抗炎療效，因此，治療后觀察組血清MCP-1、MIP-1α明顯降低。在臨床療效、血脂、心功能改善方面，觀察組病人改善更具優勢，可見依折麥布聯合瑞舒伐他汀可發揮相互協同增益作用，且在積極緩解血管炎癥同時有助于病人病情康復。本研究聯合用藥病人未明顯增加不良反應，表明該方案在提高治療效果同時兼具安全性。本研究存在不足之處在于未持續觀察病人心血管事件發生率等，結論仍需進一步探討。

綜上所述，依折麥布聯合瑞舒伐他汀治療早發冠心病急性心肌梗死臨床療效顯著，可有效降低病人血清MCP-1、MIP-1α表達，調節血脂，改善心功能，且未增加不良反應。