CHA2DS2-VASc評分預測持續性心房顫動病人頸動脈斑塊的臨床價值

劉文武，朱曉晴，羅顯元，葛以山，王學斌，李 英，季偉敏，尹 微，王 杰

心房顫動是臨床常見的心律失常，導致主要心血管事件的增加，特別是心因性栓塞性腦卒中，臨床癥狀嚴重，死亡率和永久致殘率較高。高收入國家中心臟栓塞性腦卒中流行病趨勢可能是由于心房顫動和動脈粥樣硬化危險因素的雙重影響[1]。CHA2DS2-VASc評分是一種簡化的風險評分，被廣泛推薦用于評估心房顫動病人的卒中風險并指導心房顫動病人抗凝治療[2]。超聲檢測頸動脈斑塊位置淺，測量方便，是一種常見、安全、廉價的評估動脈粥樣硬化方法。相關研究表明，CHA2DS2-VASc評分聯合頸動脈斑塊檢測可較好地預測持續性心房顫動病人腦卒中的發生[3-4]。2016年歐洲心臟病學會(ESC)心房顫動指南不推薦將頸動脈超聲作為心房顫動病人的常規檢查[5]。所有持續性心房顫動病人進行頸動脈超聲檢查可能造成較大的醫療費用和資源消耗。CHA2DS2-VASc評分的幾個組成部分，如高齡、糖尿病和高血壓已被證明是頸動脈斑塊形成的危險因素[6-9]。關于持續性心房顫動病人CHA2DS2-VASc評分與頸動脈斑塊之間的相關性報道較少。本研究觀察CHA2DS2-VASc評分預測持續性心房顫動病人頸動脈斑塊的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2017年1月—2018年12月在我院就診的行CHA2DS2-VASc評分及行頸動脈超聲檢查的持續性心房顫動病人156例，年齡(62±12)歲，其中男71例，女85例。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料 收集病人性別、年齡、目前吸煙或飲酒習慣、計算體質指數(BMI)，BMI=體重(kg)/身高2(m2)。檢測空腹血糖(FBG)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。

1.2.2 分組 根據有無頸動脈斑塊分為A組(無頸動脈斑塊病人74例)和B組(有頸動脈斑塊病人82例)。本研究方案經蘇州科技城醫院機構審查委員會審查通過，符合《赫爾辛基宣言》指導原則。

1.2.3 頸動脈斑塊評估 由專業醫師通過頸動脈超聲分別檢測頸總動脈斑塊、頸動脈分叉、頸內動脈和頸外動脈。頸動脈斑塊定義為一種局灶性結構，至少上升到動脈腔內0.5 mm或周圍內膜-中膜厚度(IMT)的50%；或定義為IMT>1.5 mm。排除標準：患有頸動脈內膜切除術或頸動脈支架植入史，或有明顯的頸動脈畸形。

2 結 果

2.1 兩組臨床資料比較(見表1)

表1 兩組臨床資料比較

2.2 不同CHA2DS2-VASc評分組病人頸動脈斑塊發生率比較 CHA2DS2-VASc評分為0分、1分、2分、3分、4分、5分和≥6分，病人頸動脈斑塊發生率分別是33.3%、40.9%、44.4%、55.0%、61.3%、72.7%、75.0%，詳見圖1。男性和女性不同CHA2DS2-VASc評分病人頸動脈斑塊發生率均升高，詳見圖2、圖3。

圖1 不同CHA2DS2-VASc評分 頸動脈斑塊發生率比較

圖2 男性不同CHA2DS2-VASc評分 頸動脈斑塊發生率比較

圖3 女性不同CHA2DS2-VASc評分 頸動脈斑塊發生率比較

2.3 CHA2DS2-VASc評分預測頸動脈斑塊的臨床價值 男性持續性心房顫動病人CHA2DS2-VASc評分≥2分預測頸動脈斑塊靈敏度為54.5%，特異度為65.4%，AUC=0.630，95%CI(0.498，0.763)。女性持續性心房顫動病人CHA2DS2-VASc評分≥3分預測頸動脈斑塊靈敏度為73.7%，特異度為45.7%，AUC=0.612，95%CI(0.490，0.733)。詳見圖4、圖5。

圖4 男性持續性心房顫動病人CHA2DS2-VASc 評分預測頸動脈斑塊的ROC曲線圖

圖5 女性持續性心房顫動病人CHA2DS2-VASc 評分預測頸動脈斑塊的ROC曲線圖

2.4 持續性心房顫動病人頸動脈斑塊發生的Logistic回歸分析 Logistic回歸分析結果顯示：持續性心房顫動病人CHA2DS2-VASc評分是預測頸動脈斑塊發生的獨立因素(P<0.01)。詳見表2。

表2 持續性心房顫動病人頸動脈斑塊發生的Logistic回歸分析

3 討 論

前瞻性隊列研究顯示：動脈粥樣硬化與心房顫動風險顯著相關，是獨立危險因素，可能與病人血管粥樣硬化并逐漸引起心肌缺血，導致心肌細胞壞死、凋亡，進而被纖維組織替代，可能是心房顫動發生的病理生理基礎[10]。血管內中膜增厚是動脈粥樣硬化的常見臨床特點，同時發現心房顫動風險與頸動脈內中膜增厚和頸動脈斑塊嚴重程度密切相關，與無頸動脈粥樣硬化人群相比，有頸動脈粥樣硬化人群更易發展為心房顫動，提示頸動脈粥樣硬化是心房顫動發生的高危因素。Proietti等[11]研究發現，持續存在的炎癥反應(由持續存在的危險因素造成)與全身動脈粥樣硬化存在直接相關的內皮功能障礙可能相互作用，從而影響心房顫動發生。社區動脈粥樣硬化風險亞組分析(ARIC)研究提示，5年內發生心房顫動且無卒中史病人頸動脈斑塊患病率為38.1%[12]。相關研究顯示，52.6%的持續性心房顫動病人檢測出頸動脈斑塊，具有較高的發生率，且頸動脈斑塊發生率隨著年齡增長而增加(P<0.001)[13]。在所有的心房顫動并發癥中，高血壓最常見，提示高血壓是心房顫動的重要危險因素。頸動脈粥樣硬化通常發生于高血壓病人。年齡和高血壓是頸動脈粥樣硬化獨立的危險因素，與心房顫動的發生密切相關。

中風是全球第二大死亡原因和第三大致殘原因[14-15]。識別腦卒中高危病人對提供最佳治療策略和改善預后具有重要意義。Yang等[16]納入401例因缺血性中風住院病人，調查心因性危險因素(包括心腔內血栓、致密自發回波對比度、左心耳血流速度低)和非心因性危險因素(包括主動脈斑塊、頸動脈狹窄、顱內動脈狹窄)發現，心因性血栓和非心因性血栓危險因素數量隨著CHA2DS2-VASc評分增加而增加(P<0.001)。由于CHA2DS2-VASc評分是導致動脈粥樣硬化的危險因素，因此，在CHA2DS2-VASc評分≥2分的高危心房顫動病人中，動脈粥樣硬化性非心因性危險因素較心因性危險因素增加(53.8%與38.8%)。Arauz等[17]研究發現，不明來源的栓塞性腦卒中占所有腦梗死的25%，約30%與陣發性心房顫動有關。各種生化指標、心電圖和超聲心動圖檢查發現，首診心房顫動或心房撲動病人中，左房受損可能與栓塞風險增加有關。Becattini等[12]入選587例病人參與研究，其中頸動脈粥樣硬化380例(64.7%)，頸內動脈狹窄45例(7.7%)；在(41±15)個月隨訪中，30例病人發生缺血性腦卒中或一過性腦缺血，81例病人死亡；調整CHA2DS2-VASc評分后發現頸動脈粥樣硬化與缺血性中風或一過性腦缺血或死亡的復合風險顯著增加有關。非心房顫動病人因頸動脈粥樣硬化導致缺血性腦卒中風險被低估。經頭顱CT/MRI確診的缺血性腦卒中病人151例進行回顧性分析，頸動脈斑塊參數與缺血性腦卒中相關參數包括斑塊回聲、斑塊質地及表面是否規則，而與斑塊大小、斑塊部位無相關性；頸動脈斑塊評分是診斷缺血性腦卒中的客觀指標[18]。本研究結果表明：有頸動脈斑塊的持續性心房顫動病人有較高的卒中風險，且持續性心房顫動病人頸動脈斑塊患病率隨著CHA2DS2-VASc評分升高而增加。此類病人腦卒中風險大，因此，對CHA2DS2-VASc評分較高的持續性心房顫動病人，建議常規行頸動脈超聲檢查；對有頸動脈疾病的持續性心房顫動病人，應考慮實施個體化腦卒中預防策略 。

綜上所述，隨著CHA2DS2-VASc評分升高，持續性心房顫動病人頸動脈斑塊患病率升高。CHA2DS2-VASc評分≥2分的男性持續性心房顫動病人和持續性心房顫動CHA2DS2-VASc評分≥3分的女性持續性心房顫動病人應常規行頸動脈超聲檢查。