接受血運重建方案治療的穩定性冠心病重度病變伴T2DM病人生活質量影響因素分析

田永波，楊軍錄，楊慧慧，石 踐，程 功，向宗興

流行病學資料顯示，我國心血管疾病和糖尿病新發人數呈逐年增加趨勢[1]；目前對穩定性冠心病伴2型糖尿病(T2DM)病人采用何種類型血運重建策略無明確定論[2]。隨著微創介入技術的發展，穩定性冠心病伴T2DM病人較多接受經皮冠狀動脈介入(PCI)治療，但復雜多支病變病人冠狀動脈旁路移植(CABG)術應用較廣泛[3]。血運重建治療目標除降低死亡率外還應關注生活質量的改善[4]；采用不同類型血運重建方案治療穩定性冠心病重度病變伴T2DM臨床療效有無差異及對生活質量的影響研究報道較少[4]。本研究分析接受血運重建方案治療穩定性冠心病重度病變伴T2DM病人生活質量的影響因素，旨在為后續臨床治療方案的選擇提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月—2018年5月寶雞市中醫醫院和陜西省人民醫院收治的穩定性冠心病伴T2DM病人1 913例，其中行CABG治療的病人379例，行PCI治療的病人1 534例；治療方案的選擇根據血運重建相關指南和病人病情，并最終與病人及家屬協商確定。入選病人均符合《穩定性冠心病診斷與治療指南》制定的穩定性冠心病診斷標準[5]和《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》制定的T2DM診斷標準[6]；自愿接受血運重建治療；年齡18～85歲。本研究方案經醫院倫理委員會批準，且病人或家屬知情同意。排除急性冠脈綜合征、冠狀動脈病變以外的其他類型心臟疾病，精神系統疾病，惡性腫瘤，圍術期血流動力學波動劇烈，妊娠、哺乳期女性及臨床資料不全病人。

1.2 臨床資料收集 收集病人臨床資料，包括人口資料、既往疾病史及冠狀動脈造影結果。冠狀動脈造影均采用標準Judkins法。冠狀動脈病變嚴重程度采用SYNTAX評分；其中SYNTAX評分0～22分為輕度，23～32分為中度，≥33分為重度。重度病變89例，其中PCI組31例，CABG組58例。

1.3 隨訪情況 2018年5月—2018年8月隨訪重度冠狀動脈病變病人，隨訪方式為查閱病歷和打電話。采用西雅圖心絞痛調查問卷(SAQ)評價病人術后功能和情緒狀況，包括體力活動受限性(PL)、心絞痛頻率(AF)及生活質量評估(QOL)；其中SAQ-PL評價日常生活活動能力，SAQ-AF評價心絞痛頻率和周期性，SAQ-QOL評價疾病對生活質量影響。每個分量表又分為4級，81～100分為基本不受限，61～80分為輕度受限，41～60分為中度受限，≤40分為輕度受限[5]。

2 結 果

2.1 兩組臨床資料比較 PCI組年齡、陳舊性心肌梗死史比例、吸煙史比例及術前SYNTAX評分均低于CABG組(P<0.05)；PCI組冠心病家族史高于CABG組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 重度病變病人SAQ量表評分分級情況比較 行PCI和CABG治療的重度病變病人SAQ量表評分分級比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 重度病變病人SAQ量表評分分級情況比較 單位：例(%)

2.3 行CABG治療的重度病變病人生活質量的影響因素分析 單因素分析結果顯示：重度病變病人行CABG術后SAQ-QOL評分與合并COPD、高血壓、冠心病家族史及腦卒中病史有關(P<0.05)；Cox回歸模型分析結果顯示：合并COPD、高血壓是影響重度病變病人行CABG術后SAQ-QOL評分的獨立危險因素(P<0.01)。詳見表3。

表3 行CABG治療的重度病變病人生活質量的影響因素分析

2.4 行PCI治療的重度病變病人生活質量的影響因素分析 單因素分析結果顯示：重度病變病人行PCI術后SAQ-QOL評分與糖尿病病程有關(P<0.05)；Cox回歸模型分析結果顯示：糖尿病病程是影響重度病變病人行PCI術后SAQ-QOL評分的獨立危險因素(P<0.01)。詳見表4。

表4 行PCI治療的重度病變病人生活質量的影響因素分析

3 討 論

本研究通過比較PCI和CABG對穩定性冠心病重度病變伴T2DM病人生活質量的影響，證實兩種血運重建策略應用后病人生活質量改善無顯著差異；同時接受不同血運重建方案病人生活質量影響因素不同。

一項有關CABG和PCI治療穩定性冠心病多支血管病變病人生活質量影響研究顯示，血運重建早期(1～3年)CABG心絞痛緩解療效優于PCI[7]；與球囊血管成形術相比，CABG術后前3年隨訪病人功能狀態改善和心絞痛頻率降低方面更優[8]。近年來，隨著介入血運重建技術的改進，CABG相較于PCI臨床獲益優勢逐漸減少。已有研究顯示，裸金屬支架應用和再狹窄減少使得CABG在行多支血管重建術病人健康狀態改善方面獲益與PCI術差距縮小[9]。藥物洗脫支架可提高病人PCI術后生活質量，有效減少重復血運重建[10]。藥物洗脫支架技術對介入血運重建方案改進是否可在糖尿病人群中接近CABG獲益不明確。

穩定性冠心病重度病變伴T2DM病人，CABG已證實在降低死亡和心腦血管不良事件發生風險方面效果確切[11]。相關回顧性分析報道顯示，CABG術后腦卒中發生率相對較高，且術后需較長時間恢復，部分病人傾向于接受醫源性創傷程度更小的PCI術治療[12]。老年人群行血運重建手術應關注遠期生活質量的改善和維持，有研究報道顯示，PCI較CABG在改善老年人群生活質量方面效果更佳，其中心功能不佳和血運重建后殘余狹窄可能與生活質量降低密切相關[13]。另有研究顯示，PCI可有效提高低風險的高齡(>80歲)穩定性心絞痛病人生活質量[14]。上述研究結果提示，對因高齡或合并多種并發癥導致預期壽命不長的病人，應關注術后生活質量的改善，同時PCI可作為CABG合理替代方案用于血運重建。

本研究采用Cox回歸模型分析結果顯示，合并COPD和高血壓是影響重度病變病人行CABG術后SAQ-QOL評分的獨立危險因素(P<0.05)；而糖尿病病程是影響重度病變病人行PCI術后SAQ-QOL評分的獨立危險因素(P<0.05)，證實應用不同的血運重建方案后，影響病人生活質量的獨立危險因素存在差異。其中糖尿病病程對PCI術后病人影響較CABG更大，分析原因可能與冠狀動脈不完全血運重建頻繁發生有關。隨著糖尿病病程延長，病人冠狀動脈彌漫病變和動脈粥樣硬化程度加重，遠端病變比例提高，再狹窄率顯著升高，PCI術無法改變糖尿病病人侵襲損傷性冠狀動脈病變進程，反復進行不完全血運重建明顯降低病人生活質量[15]。合并COPD和高血壓是影響CABG術后病人生活質量的獨立危險因素，COPD病人更易發生心血管疾病，且病人CABG術后長期生存率更低，這可能與以下因素有關：COPD引起機體缺氧狀態加重動脈粥樣硬化改變；COPD導致開胸術后恢復進程的延長，進而導致生活質量下降[16]。

本研究存在一定不足：研究屬于回顧性觀察，且研究未納入實驗室生化指標分析，故可能存在一定的偏倚；隨訪時間相對較短，僅進行1次生活質量評估，有待后續長期跟蹤隨訪論證結論。綜上所述，采用CABG和PCI治療穩定性冠心病重度病變伴T2DM在改善病人遠期生活質量方面效果接近；其中糖尿病病程是影響PCI術后生活質量的獨立危險因素；合并COPD和高血壓是影響CABG術后生活質量的獨立危險因素。