小兒快速心律失常心電生理臨床特點分析

肖美娟，楊 麗，曹祥熙，付 宇

小兒快速心律失常在臨床上較常見，有癥狀的快速心律失常患兒發病率約為2.5%，年齡≤8歲患兒中，快速心律失常發病率>1%[1-2]。疾病發生后若不及時搶救將導致死亡，因此，有效預測快速心律失常的發生有可能降低死亡率[3]。傳統臨床預測與診斷快速心律失常的方法包括運動試驗誘發、超聲、實驗室指標等，均存在一定不足[4-5]。心室纖維脂肪組織作為導致心律失常的病因，引起心臟自律性和傳導性改變，從而引起折返激動，誘發快速心律失常[6-7]。該病主要包括房室折返性心動過速(atrioventricular reentry tachycardia，AVRT)與房室結折返性心動過速(atrioventricular nodal reentry tachycardia，AVNRT)等，其中AVRT以反復發生持續性或非持續性室性心動過速(VT)為特征，可從室性期前收縮發展到心室纖顫[8-9]。小兒心電生理特征與成年人存在一定差異，特別是較多小兒存在心臟結構異常，且竇房結功能、心臟傳導系統發育不成熟，完全參照成人標準存在不足[10-11]。本研究回顧性分析134例快速心律失常(AVRT和AVNRT)患兒臨床資料，總結基本信息、電生理檢查參數，分析小兒快速心律失常心電生理方面的臨床特點與診斷價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性研究方法，選取2015年8月—2018年5月在十堰市人民醫院診治的134例快速心律失常患兒，包括AVRT患兒(AVRT組，80例)和AVNRT患兒(AVNRT組，54例)。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：患兒均有快速心律失常發作病史；臨床資料完整，患兒家長知情同意參與本研究；年齡3～10歲；本研究獲得醫院倫理委員會批準。排除標準：臨床資料不完整患兒；病因為兩種以上；同時患有惡性腫瘤、其他嚴重全身性疾病患兒；不愿意參加本研究；檢測數據不合格的患兒。

1.3 心電生理檢查

1.3.1 常規心電圖檢查 采用MIC-12H型動態心電圖記錄儀(GE公司)，患兒取平臥位，選擇75%乙醇棉球涂抹于局部皮膚表面，電極片固定在指定的導聯位置。連續記錄24 h，記錄PR間期、RR間期、AH間期、HV間期等指標。由軟件自動計算正常竇性心搏RR間期，記錄心率變異性指標[包括相鄰正常竇性心律RR間期差值>50 ms個數占所有正常竇性心律RR間期個數的百分比(PNN50)、每5 min正常竇性心律RR間期平均值的標準差(SDANN)、全部正常竇性心律RR間期的標準差(SDNN)]。

1.3.2 電生理檢查 采用美國Cardio-lab，Engine電生理記錄儀，在全身麻醉和氣管插管下行電生理檢查并記錄相關電生理指標(包括誘發VT持續時間、誘發VT頻率)。

2 結 果

2.1 兩組心電圖間期比較 兩組心電圖RR間期、PR間期、AH間期、HV間期比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表2、圖1、圖2。

表1 兩組心電圖間期比較(±s) 單位：ms

圖1 AVRT組心電圖特征

圖2 AVNRT組心電圖特征

2.2 兩組心率變異性指標比較 AVNRT組SDNN、SDANN、PNN50均低于AVRT組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組心率變異性指標比較(±s)

2.3 兩組電生理指標比較 AVNRT組誘發VT持續時間、誘發VT頻率低于AVRT組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組電生理指標比較(±s)

2.4 小兒快速心律失常電生理指標與心率變異性指標的相關性分析 相關性分析結果顯示：小兒快速心律失常電生理指標與心率變異性指標呈正相關性(P<0.05)。詳見表5。

表5 小兒快速心律失常電生理指標與心率變異性指標的相關性分析

2.5 心電生理指標診斷小兒快速心律失常的臨床價值 ROC曲線分析顯示：誘發VT持續時間、誘發VT頻率、SDNN、SDANN、PNN50診斷AVRT與AVNRT的靈敏度與特異度均>75.0%。詳見表6。

表6 心電生理指標診斷小兒快速心律失常的臨床價值

3 討 論

快速心律失常是臨床常見的心血管疾病，也是冠心病致死的主要原因，因冠心病死亡患兒中，約半數死于快速心律失常事件[12]。相關研究發現，多種因素提示小兒具有發生快速心律失常風險，包括血流動力學、生物學標記物、炎性因子等，但敏感性和穩定性欠佳，且檢測時間較長，限制了其在臨床應用[13-14]。盡管快速心律失常的發生機制尚不明確，但臨床醫生一直關注心電生理異常與快速心律失常的關系。

心臟受交感和迷走神經雙重支配，其神經纖維分別經心外膜下和心內膜下走行，分布于房室結和傳導纖維等[15-16]。正常平靜狀態下，迷走神經和交感神經彼此影響與制約，處于一種平衡狀態。病理狀態下，交感神經張力明顯增加，加快心臟傳導和增強心肌收縮力，提高心率；迷走神經和交感神經活動失衡超越一定限度，導致心肌電活動紊亂[17-18]。本研究結果顯示，兩組心電圖RR間期、PR間期、AH間期、HV間期比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；AVNRT組SDNN、SDANN、PNN50均低于AVRT組(P<0.05)，表明快速心律失常患兒存在明顯的心電圖異常，其中心率變異性在不同類型心律失常患兒中差異較大。AVRT患兒中，由于存在一條肌性附加通路，在連接心房肌與心室肌的房室間產生了一條額外的傳導通路，旁道功能顯著，可實現雙向傳導，外在因素作用下可見室房或房室傳導表現為偏心性，導致心率變異性增加[19]。AVNRT患兒治療過程中，需快捷地前傳單向阻滯，一切正常的情況可誘發心動過速，快速心律失常患兒只需滿足旁道逆傳的條件即可降低心率變異性[20]。

AVRT與AVNRT具有不同的發病機制及電生理特性，可采用體表心電圖鑒別患兒心動過速，然而還需利用電生理檢查進一步提高診斷效果[21]。AVNRT屬于小兒快速心律失常的一種常見情況，多數在5歲之后發作，且隨著年齡增長發作頻率逐漸升高[22]。約50%的AVNRT患兒因存在前傳功能產生不同程度的心室預激，旁道可能出現暫時性退化情況，7～8歲患兒可能再次復發[23]。本研究結果顯示，AVNRT組誘發VT持續時間、誘發VT頻率電生理指標均低于AVRT組(P<0.05)。從機制上分析，AVNRT患兒房室結內存在兩條性質不同的電生理通路，一條慢徑所處位置在前下方位置，其激動傳導具有較慢的速度及較短的有效不應期；一條快徑所處位置在后上方位置，其激動傳導具有較快的速度及較長的有效不應期。當快徑逆傳處于應激狀態，可觀察到心房回波；當心動過速發作時希氏束電極心電圖上，His電位始終提前，造成誘發VT持續時間、誘發VT頻率降低[24-25]。

快速心律失常的發生主要與心臟結構變化、心肌易損性增加等有關，為此測定上述變化，從而反映心律失常情況[26]。檢測心率變異性常用時域及頻域分析法，其中SDNN反映心率變異性總體情況，SDANN反映心率變化情況，可有效評估交感神經功能，是一項重要指標；PNN50可反映心率的快速變化，是評估迷走神經功能的敏感指標[27]。心率變異性越大，心臟可較好地適應內外部發生的變化，提示心臟交感和迷走神經系統之間存在動態平衡。心率變異性越小，機體對環境的適應能力降低，提示交感神經與迷走神經相互制約關系失調，造成機體嚴重損害[28]。

本研究相關性分析結果顯示：小兒快速心律失常電生理指標與心率變異性呈正相關性(P<0.05)；ROC曲線分析顯示：誘發VT持續時間、誘發VT頻率、SDNN、SDANN、PNN50鑒別診斷AVRT與AVNRT的靈敏度與特異度>75.0%。表明AVNRT小兒心率變異性降低，導致心血管系統功能紊亂尤其是心律失常發生。電生理現象正常反映具有完整的保護性機制，喪失時反映該機制已受到破壞，迷走神經無法發揮正常功能[29-30]。電生理特征可能與心率變異性平衡的破壞有關，若保護機制受到不同程度破壞，提示快速心律失常患兒發生危重心血管疾病的危險度增加[31-32]。將心電生理分析技術結合，取長補短，優勢互補，將小兒快速心律失常的鑒別診斷在臨床上得到廣泛應用[33-34]。本研究存在一定的不足：小兒快速心律失常心電生理指標檢測存在一定的假陽性與假陰性，仍需進一步深入研究。

綜上所述，小兒心臟正常節律的維持需要交感神經和迷走神經平衡協調，心率變異性與電生理指標相互影響，在小兒快速心律失常鑒別診斷中具有臨床價值。