穴位針藥同注聯合氟哌噻噸美利曲辛片治療腦卒中后抑郁的臨床療效觀察

李文敬

腦卒中是臨床常見的疾病，而腦卒中后抑郁是常見的并發癥，相關研究指出，腦卒中后抑郁發病率為20%～60%，病人出現情緒低落等負面情感癥狀，嚴重影響生活質量[1-2]。目前對該病的治療西醫以抗抑郁藥為主，氟哌噻噸美利曲辛片是一種復方制劑，主要成分包括鹽酸氟哌噻噸及鹽酸美利曲辛，對輕度、中度抑郁均有較好的療效[3]。隨著中醫學的不斷發展，中西醫聯合治療逐漸應用于臨床，中醫學認為，腦卒中后抑郁與機體氣滯血瘀、痰濁、肝氣郁滯等密切相關，多主張采用口服中藥、中藥注射液、針灸等方案治療，旨在理氣疏肝、安神開郁、調和氣血等[4-5]。本研究觀察氟哌噻噸美利曲辛片聯合穴位針藥同注治療腦卒中后抑郁障礙的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年4月—2018年4月我院就診的腦卒中后抑郁病人92例，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，各46例。納入標準：符合腦卒中診斷標準[6]，并通過CT、MRI確診；符合《中國精神障礙分類與診斷標準》[7]抑郁的診斷標準，漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[8]評分≥18分；意識清楚，可配合研究；病人及家屬對本研究知情同意。排除標準：近3個月內服用過抗抑郁類、激素類、免疫調節劑、神經阻滯劑等藥物；合并肝腎功能異常、嚴重器質性病變、惡性腫瘤等；合并智力障礙，有精神病史；由于其他疾病所致抑郁；對研究藥物存在禁忌證。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法 兩組入院后均給予常規腦卒中綜合治療，必要時給予呼吸和吸氧支持、監測體溫、控制血壓、血糖、抗血小板聚集、神經保護等基礎治療。兩組均以4周為1個療程，連續治療2個療程。

1.2.1 對照組 在常規腦卒中綜合治療基礎上，給予氟哌噻噸美利曲辛片(規格：每片0.5 mg， H.Lundbeck A/S生產，注冊證號H20171104)口服，每次1片，每日2次。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上聯合穴位針藥同注治療，針刺方式：病人取臥位并放松身體，局部75%乙醇消毒穴位，使用干凈消毒的0.30 mm×40 mm毫針斜刺百會穴、神庭穴，與皮膚呈15°角，深度為0.5～0.8寸，得氣后進行高頻捻轉補針法，每次捻轉時間30 s，直至病人脹痛感擴散至四周；直刺膻中穴，深度0.4寸，直刺太溪、太沖、四神聰、神門穴位，深度0.5寸，得氣后，進行平補平瀉針法，每次捻轉時間30 s，直至病人出現脹痛酸麻感；病人取俯臥位，由內側斜刺肝俞、腎俞、心俞穴，深度為0.6寸，各穴位每次捻轉時間1 min，止血徹底后，完成治療。穴位注射：選擇納洛酮注射液(規格：每支2 mL，成都苑東藥業有限公司生產，國藥準字H20053316)，于百會穴注射1 mL，陽陵泉穴注射2 mL，出針后按壓穴位2 min，每周1次。

1.3 觀察指標 ①HAMD評分：記錄兩組治療前、治療后4周、8周HAMD評分變化。②神經遞質：于治療前、治療后8周，采集空腹靜脈血5 mL，以3 500 r/min離心10 min，提取上層血清液，檢測指標包括5-羥色胺(5-HT)、多巴胺(DA)和腦源性神經營養因子(BDNF)，采用高效液相色譜法檢測。③不良反應發生率。

1.4 療效評定標準 于治療后根據HAMD減分率評定，減分率=(治療前分數-治療后分數)/治療前分數×100%，痊愈：HAMD減分率≥75%，精神癥狀、自知力恢復，社會適應能力良好，可進行正常的學習和工作；顯效：HAMD減分率50%～74%，精神癥狀、自制力部分恢復，社會能力明顯改善；有效：HAMD減分率25%～49%，精神癥狀部分恢復，其余變化不明顯；無效：減分率<25%，上述癥狀均無明顯改善。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療后，觀察組總有效率高于對照組(93.48%與78.26%，P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

2.2 兩組治療前后HAMD評分比較 治療后4周、8周，兩組HAMD評分較治療前降低(P<0.01)，且觀察組HAMD評分低于對照組(P<0.01)。詳見表3。

表3 兩組治療前后HAMD評分比較(±s) 單位：分

2.3 兩組治療前后神經遞質含量比較 治療后，兩組血清5-HT、DA、BDNF較治療前均升高(P<0.01)，且觀察組血清5-HT、DA、BDNF均高于對照組(P<0.01)。詳見表4。

表4 兩組治療前后神經遞質含量比較(±s)

2.4 兩組不良反應發生率比較 治療期間，觀察組出現1例頭暈，不良反應發生率為2.17%；對照組出現1例頭暈，1例睡眠障礙，不良反應發生率為4.35%，兩組比較差異無統計學意義(χ2=0.345，P=0.557)。

3 討 論

腦卒中后抑郁是腦血管疾病常見的并發癥，也是影響病人康復的重要因素，較多研究認為，腦卒中后抑郁的發生主要是與大腦對情感活動、神經遞質調節作用減弱有關，可直接破壞5-HT、DA神經元及通路，影響其分泌，繼而誘發抑郁癥狀。腦卒中病人出現抑郁后常伴有失眠、焦慮、興趣降低、思維遲緩等癥狀，給病人及家屬帶來沉重負擔[9-10]。

氟哌噻噸美利曲辛片是治療該病的常用藥物，主要藥理成分為氟哌噻噸和美利曲辛，其中氟哌噻噸刺激DA受體分泌DA，而美利曲辛抑制5-HT和去甲腎上腺素的再攝取，兩者共同作用，維持神經細胞突觸間隙內的遞質濃度在一個穩定范圍，避免神經細胞興奮性降低，發揮治療抑郁、調節情緒的作用。臨床實踐發現，單獨使用該藥起效較慢，部分病人得不到滿意療效[11]。

近年來，隨著中西醫范疇模式在臨床普及，較多研究發現中西醫結合用于腦卒中后抑郁病人治療療效顯著[12-13]。中醫學認為，腦卒中后抑郁屬“中風”“郁證”范疇，病機主要在腦，并與心、脾、肝、腎功能相關，腦為髓海，心藏神，脾主氣機運化，肝主疏泄，腎主骨生髓，中風后病人由于長時間臥病在床，氣機不暢，日漸久之，導致正氣虧損，臟腑功能障礙，腎精虧虛，髓海失養，形成郁證，隨著疾病進展，心失所養，肝郁氣滯，久而化火，擾亂心神，加之脾失所運，氣血不足，進一步導致心神失所養，因此，理氣疏肝、安神開郁、調和氣血之法治療該病極為重要[14]。

本研究通過穴位針藥同注方式治療，先針刺各穴位，再于百會穴、陽陵泉穴注射藥液，結果顯示，觀察組臨床療效更高，且HAMD評分降低程度及血清5-HT、DA、BDNF升高程度上均優于對照組，分析原因：在針刺方式中，百會穴、神庭穴是位于巔頂的三陽五會之穴，其中百會穴具有健腦安神、調理氣機之效，神庭穴是神志所在，可寧神開竅、解郁，兩穴位配伍共同醒腦開竅，令氣機通暢；膻中穴可理氣寬胸，太溪、太沖、四神聰、神門、肝俞、腎俞、心俞穴是臟腑元氣滯留之地，刺之可調節臟腑氣血，起到理氣疏肝、安神解郁之效；并在百會穴、陽陵泉穴注射藥液，陽陵泉穴是八會穴之筋會。有研究顯示，該部位是大腦皮質層的優勢區域，具有調節大腦活動的作用[15]。

納洛酮注射液作為阿片受體競爭性拮抗劑，可發揮穩定細胞膜，改善腦組織代謝，保護腦組織等作用。針刺穴位與穴位注射藥液的雙重作用，不僅可發揮藥物聯合的化學物理作用，加之經絡穴位的參與，并聯合氟哌噻噸美利曲辛片的抗抑郁作用，共同緩解病人抑郁癥狀。馬龍飛等[16]研究發現，小劑量納洛酮可增加氯胺酮的抗抑郁作用，內在機制主要與納洛酮刺激腦組織谷氨酸(Glu)、γ氨基丁酸(GABA)升高有關。蔡蕭君等[17]研究發現，通過在陽陵泉穴、百會穴注射納洛酮后，藥物和經絡穴位共同參與，促進腦卒中后抑郁病人的恢復。本研究中，聯合穴位針藥同注的病人未增加不良反應，體現了中醫藥治療模式的安全性。但本研究存在一定不足：未觀察對神經功能是否有調節作用，且樣本量有限，針對此部分內容仍需進一步探討。

綜上所述，穴位針藥同注聯合氟哌噻噸美利曲辛片治療腦卒中后抑郁障礙療效顯著，可明顯緩解病人抑郁癥狀，改善血清神經遞質的表達，是安全有效的。