急性缺血性腦卒中動脈取栓治療中應用替羅非班的臨床療效觀察

張志川

急性缺血性腦卒中(AIS)是臨床常見的卒中類型，約占全部卒中類型的80%，具有起病急、病情變化快、致死率、致殘率高等特點，嚴重威脅病人預后與生存質量[1]?！吨袊毙匀毖阅X卒中診治指南2018》指出，AIS發病后在合適時間窗內(A級證據為3.0 h內，B級證據為3.0～4.5 h內)盡早實施靜脈溶栓，是一種有效的治療方案[2]。靜脈溶栓存在再通率低、時間窗窄、出血風險高等缺點，且不適用大血管閉塞病人的治療。近年來，動脈取栓在AIS治療中備受關注，據報道，Solitaire取栓系統可使血管再通率達到80%，從而達到快速再通血管的目的，但反復取栓存在血管內皮損傷、血腦屏障破壞等風險[3]。替羅非班作為一種新型抗血小板聚集藥物，能有效抑制血小板聚集和血栓形成，近年來在冠狀動脈介入治療中得到廣泛應用[4]。本研究觀察動脈取栓聯合替羅非班治療AIS的療效與安全性，以期為AIS血管內治療提供新思路，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年8月—2018年8月我院收治的76例AIS病人。所有病人均經影像學檢查明確AIS診斷，發病至入院時間<8 h，腦血管造影檢查證實前循環大血管閉塞。排除合并顱內出血、蛛網膜下腔出血及合并動脈取栓、抗血小板聚集藥物使用禁忌證。采用隨機數字表法將76例AIS病人分為觀察組和對照組，各38例。兩組臨床資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。本研究已獲醫院醫學倫理委員會批準，所有病人均簽署知情同意書。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 治療方案

1.2.1 動脈取栓治療 所有病人均接受動脈取栓治療，于雙側腹股溝消毒鋪巾，利多卡因局部麻醉，以Seldinger法行股動脈穿刺，給予50 U/kg肝素全身肝素化行全腦血管造影檢查，待明確顱內血管及側支代償狀態后，在微導絲引導下置入微導管，通過閉塞段到達血栓遠端，撤出微導絲，行微導管造影確認微導管位于血管管腔內，之后通過微導管將支架置入閉塞動脈段。緩慢釋放支架，持續約5 min，使支架與血栓充分接觸，之后同時回撤支架、微導管，并由動脈鞘緩慢回抽血液，防止血栓脫落[5]。取栓完畢后，再次行造影明確血管是否再通，必要時再次取栓，若取栓次數超過3次且血管未再通，則放棄手術。術后給予阿司匹林100 mg及氯吡格雷75 mg口服，行抗血小板聚集治療。

1.2.2 觀察組 觀察組在上述治療方案基礎上，于支架打開后經動脈鞘管注射替羅非班[商品名：欣維寧，遠大醫藥(中國)有限公司生產，規格：每支100 mL]，劑量8 μg/kg，3 min推注完畢，以抑制血栓形成、軟化并溶解新鮮血栓[6]。負荷量替羅非班推注完畢后，給予替羅非班0.1 μg/(kg·min)靜脈泵注持續24 h，泵注完畢后給予阿司匹林100 mg及氯吡格雷75 mg口服。

1.3 觀察指標 比較兩組治療情況、術后血流分級及美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分、改良Ranking量表(mRS)評分變化。治療情況包括介入手術時間、取栓操作次數及重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)使用率和血管痙攣發生率。術后血流分級參照腦梗死溶栓(TICI)分級標準[7]：0級為無灌注，1級為造影劑滲透而無灌注，2級為部分灌注，2a級為閉塞遠端僅部分充盈(2/3以下)，2b級為閉塞遠端可完全充盈但灌注速度小于正常，3級為完全灌注；0～2a級為動脈未再通，2b級和3級為動脈再通。分別于術前、術后24 h、術后2周評定NIHSS評分。于術后3個月評定mRS評分，0～2分為預后良好，3～6分為預后不良[8]。記錄兩組術后24 h內癥狀性顱內出血發生率，癥狀性顱內出血的判定標準為任意性質的顱內出血且NIHSS評分增加≥4分。

2 結 果

2.1 兩組治療情況比較 觀察組取栓操作次數低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組治療情況比較

2.2 兩組術后血流分級比較 觀察組術后動脈再通率為76.32%，與對照組的65.79%比較，差異無統計學意義(χ2=1.024，P=0.312)。詳見表3。

表3 兩組術后血流分級比較 單位：例(%)

2.3 兩組手術前后NIHSS評分比較 兩組術后24 h、術后2周NIHSS評分均較術前降低，兩組術后2周NIHSS評分均較術后24 h降低，觀察組術后2周NIHSS評分低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.01)。詳見表4。

表4 兩組手術前后NIHSS評分比較(±s) 單位：分

2.4 兩組mRS評分比較 術后3個月，觀察組mRS評分為(1.05±0.18)分，低于對照組的(1.98±0.54)分，差異有統計學意義(P<0.01)；觀察組預后良好率為50.00%(19/38)，高于對照組的26.32%(10/38)，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.5 兩組術后24 h癥狀性顱內出血發生率比較 觀察組術后24 h癥狀性顱內出血發生率為7.89%(3/38)，與對照組的10.53%(4/38)比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

腦卒中是導致病人死亡的常見原因之一。據報道，約80%的腦卒中病人為缺血性腦卒中，臨床對急性缺血性腦卒中的治療以rt-PA靜脈溶栓為主，溶栓治療能有效改善病人臨床癥狀，促進神經功能的恢復和預后的改善[9]。符合rt-PA治療適應證的病人較少，分析原因與靜脈溶栓受溶栓治療時間窗、病人年齡、合并癥等多種因素有關[10]。

2018年美國心臟協會(AHA)/美國卒中協會(ASA)將血管內機械取栓聯合靜脈溶栓列為急性前循環大血管閉塞所致AIS的Ⅰ類推薦方案。有研究顯示，Solitaire支架血管內機械取栓治療大腦中動脈閉塞致AIS血管再通率達80%，病人術后90 d預后良好率為60%[11-12]。另有學者選取25例病人進行了臨床研究，證實了動脈取栓的安全性與有效性，且該研究指出，血管再通級別越高，病人預后質量越好[13]。本研究對照組動脈再通率為65.79%，術后3個月預后良好率為26.32%。動脈取栓療效受到臨床的一致認可，但支架打開后取栓，特別是多次取栓，導致血管內皮受損快速激活內源性血栓形成途徑，新生血栓形成，易造成治療后血管再次閉塞[14]。有報道顯示，14%～34%的AIS病人在血管開通后早期發生再次閉塞，同時由于顱內血管及血腦屏障受損，病人高灌注綜合征發生風險大幅提高[15]。因此，如何提高單次取栓質量、減少取栓次數是AIS動脈取栓治療亟須解決的關鍵問題。

替羅非班作為一種高選擇性非肽類血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體可逆性拮抗劑，替羅非班能有效阻斷與纖維蛋白原配體的特異性結合，進而抑制血小板聚集，達到預防血栓目的。既往已有研究證實，替羅非班在改善AIS病人臨床癥狀、促進神經功能恢復方面的確切療效[16-17]。本研究在動脈取栓基礎上，將替羅非班動脈鞘管內注射用于38例AIS病人的治療，結果顯示，觀察組取栓次數減少，說明替羅非班能有效提高支架內血栓清除效率，可能與替羅非班能抗血小板聚集、改變血栓結構有關[18]。觀察組術后2周NIHSS評分、術后3個月mRS評分優于對照組，說明替羅非班能有效溶解脫落進入遠端血管中的小栓子，減少小血管梗死的發生，明顯改善病人預后。替羅非班的應用未導致病人血管痙攣、癥狀性顱內出血發生率提高，證實這一方案有良好的安全性。

綜上所述，AIS病人動脈取栓治療中聯合應用替羅非班治療可提高取栓效率，減少取栓次數，對改善病人神經功能及預后均有積極意義。