彌散加權成像阿爾伯塔卒中項目早期CT評分預測惡性大腦中動脈梗死風險的臨床價值

賈復敏，魏 衡，尹虹祥，周 瑞

急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)發病率、殘疾率、死亡率均較高，是目前我國人群死亡的主要原因[1-2]。惡性大腦中動脈梗死(malignant middle cerebral artery infarction，MMCAI)是指病灶累及大部分或全部大腦中動脈(middle cerebral artery，MCA)供血區，易出現顱內壓升高，導致廣泛腦水腫，甚至出現腦疝。MMCAI占MCA梗死的10%～15%，其死亡率高達80%，存活者多數合并重度殘疾[3-5]。臨床上迫切需要一種簡單、實用的工具早期預測MMCAI發生，及時行去骨瓣減壓術治療改善病人預后并降低死亡率[4]。

彌散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)可較好地顯示病灶范圍，其范圍越大，卒中預后越差，但手工測量病灶大小耗時長，不適用急性發病期應用。阿爾伯塔卒中項目早期CT評分(Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS)可用于評估MCA供血區梗死范圍，并為獨立的預測因素[6]。DWI-ASPECTS是一種半定量的簡單、快速評估彌散病灶范圍的方法，還可評價梗死程度[7]。本研究探討DWI-ASPECTS評分預測MMCAI發生風險的臨床價值，為臨床早期采用干預措施提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 連續納入2015年月1日—2017年12月于湖北省中西醫結合醫院神經內科住院，且發病時間<48 h的ACI病人，且均需完成頭顱DWI+磁共振血管造影(MRA)檢查并行DWI-ASPECTS評定，明確責任梗死灶位置，所有病人均符合2014中國急性缺血性腦卒中診治指南制定的診斷標準[8]。排除標準：頭顱CT或MRI證實為顱內出血、腫瘤、脫髓鞘、腦炎等非梗死性腦血管疾病；已安裝心臟起搏器、血管內支架、金屬義齒等不能完成MRI檢查病人；非MCA區域梗死。MMCAI定義：入院后出現以下如下情況，①發病≤72 h內意識障礙加重；②發病≤72 h內美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評分較基線增加≥4分或死亡；③入院時格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Scale，GCS)≤12分。本研究納入臨床及影像資料完整的87例病人(包括14例靜脈溶栓治療病人)，其中男27例，女60例，年齡49～85(64.03±10.14)歲，根據發病72～96 h結局分為MMCAI組(18例)和非MMCAI組(69例)。本研究經醫院倫理委員會批準，家屬及(或)病人同意并簽署知情同意書。

1.2 臨床資料收集 制定統一的標準問卷，由專業的神經內科醫生采用面對面方式進行填寫，內容包括ACI常見的相關危險因素資料[包括性別、年齡、高血壓病史、糖尿病史、吸煙史、體質指數(bodymass index，BMI)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)和心房顫動史]、GCS和DWI-ASPECTS。病史資料通過病人或其直系親屬(與病人無法正常交流時)獲取；同時檢測血常規、肝腎功能、凝血常規、電解質、血脂及隨機血糖等指標。

1.3 ASPECTS評定方法 將大腦中動脈供血區分為10個區域，即尾狀核(C)、豆狀核(L)、內囊(IC)及大腦中動脈供血區皮質M1、M2、M3、M4、M5、M6 及島葉1[9]。總分為10分，每累及1個區域減1分。由不知分組和預后的1名影像科醫生和1名神經內科醫生獨立評估，評分差異≤1分。根據發病<48 h的DWI檢查結果，獲得病人DWI-ASPECTS，當評分存在爭議時，由另一名神經內科副主任及以上醫生再次評估并裁決。

2 結 果

2.1 兩組臨床資料比較(見表1)

表1 兩組臨床資料比較

2.2 多因素Logistic回歸分析 將單因素分析差異有統計學意義因素，包括高血壓病史、DWI-ASPECTS代入多因素Logistic回歸分析，結果表明：MMCAI組高血壓病史人數比例高于非MMCAI組[OR=3.858，95%CI(1.114，13.367)，P=0.033]，MCAI組DWI-ASPECTS低于非MMCAI組[OR=0.462，95%CI(0.298，0.716)，P=0.001]，差異有統計學意義。詳見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析

2.3 DWI-ASPECTS預測MMCAI發生風險的ROC分析 DWI-ASPECTS預測MMCAI發生的AUC=0.797，95%CI(0.683，0.911)，最佳截斷值為7.5分，靈敏度60.9%，特異度88.9%，詳見圖1。

圖1 DWI-ASPECTS預測MMCAI發生 風險的ROC曲線圖

3 討 論

ASPECTS最初以頭顱CT影像為記分依據，但由于大部分ACI病人早期頭顱CT檢查不顯影，或顯影不完全，不能快速準確顯示病灶范圍，存在假陰性，給病人預后的評估帶來困難；而頭顱DWI檢查早期可顯示ACI病灶范圍，故測定早期頭顱缺血性改變方面較CT獲得較高的敏感性和一致性[10]。有研究報道，DWI-ASPECTS分值與DWI病灶體積具有較好的一致性，DWI-ASPECTS較多用于評估病人病情嚴重程度及預后[11]。故本研究根據DWI影像計算ASPECTS分值。

本研究中MMCAI發生率為20.7%(18/87)，考慮與研究對象均為住院病人，卒中程度較重，且納入的研究對象均為發病<48 h，該時期出現進展性卒中風險高有關。既往研究多是關于ASPECTS與腦梗死靜脈溶栓及血管內治療預后的相關性研究，ASPECTS與病人預后呈反比。張江等[7]應用DWI-ASPECTS預測急性前循環腦梗死靜脈溶栓預后，結果表明DWI-ASPECTS[OR=0.543，95%CI(0.343，0.858)，P=0.009]是不良轉歸發生的獨立預測因素，ROC分析的AUC=0.887，95%CI[0.822，0.951]，預測不良轉歸的最佳臨界值為5.5分，靈敏度為84.8%，特異度為81.8%。張琪等[9]應用ASPECTS預測腦梗死溶栓后出血轉化研究表明，ASPECTS越高，病人出血轉化發生率越低。Li等[12]研究表明，ASPECTS為5分的腦梗死病人血管內治療預后差于ASPECTS為6分的腦梗死病人。關于ASPECTS預測MMCAI發生風險的研究較少，故本研究應用DWI-ASPECTS預測MMCAI的發生風險，目的在于早期篩選重癥病人，及時予以積極治療措施，如降顱壓、去骨瓣減壓術等，以期改善預后并降低死亡率等。

本研究結果表明，MMCAI組高血壓病史人數比例高于非MMCAI組，MMCAI組DWI-ASPECTS低于非MMCAI組，差異均有統計學意義(P<0.05)；進一步行多因素回歸分析表明，高血壓病史[OR=3.858，95%CI(1.114，13.367)，P=0.033]及DWI-ASPECTS[OR=0.462，95%CI(0.298，0.716)，P=0.001]是預測MMCAI的獨立危險因素。既往研究表明，高血壓病史不是預測MMCAI的獨立危險因素[OR=0.970 7，95%CI(0.54，1.75)][13]，與本研究結果不一致，考慮可能與納入病人既往血壓控制差及發病早期治療未積極干預血壓等有關。

Mac Callum等[13]研究結果表明，ASPECTS是預測MMCAI的獨立危險因素[OR=0.12，95%CI(0.06，0.25)]，與本研究結果一致；Mac Callum等[13]研究應用CT影像進行ASPECTS，而本研究應用DWI影像進行評分，準確度更高。既往多項研究關于預測MMCAI發生風險，如發病時較高的NIHSS評分[14]，發病時意識障礙[15]，早期出現惡心和嘔吐[16]，心功能不全病史[17]，血漿標志物白細胞計數[18]和S100B增高[19]，但其預測效能均較低。有研究顯示，應用CT灌注成像預測MMCAI發生風險效能尚可，但由于其耗時及設備技術要求難以早期完成及普及應用[20]。本研究ROC分析結果顯示，DWI-ASPECTS預測MMCAI的AUC=0.797，95%CI(0.683，0.911)，最佳截斷值為7.5分，靈敏度60.9%，特異度88.9%，與既往Mac Callum等[13]研究結果類似。本研究DWI-ASPECTS預測價值特異度較高，靈敏度較低，提示臨床ASPECTS≤7分能準確預測病人進展為MMCAI風險高，但不能準確預測ASPECTS>7分的MCA腦梗死病人是否進展為惡性腦梗死。

根據本研究結果，建議臨床早期對MCA腦梗死病人行DWI-ASPECTS評定，ASPECTS≤7分的病人需密切監測生命體征變化，早期告知家屬病情和(或)進一步行去骨瓣減壓術治療，改善預后。本研究亦有不足之處：本研究為單中心、小樣本、觀察性研究，論證強度較低；納入研究對象均為住院病人，NIHSS評分較高，提高預測陽性率；不能完成DWI病人均被排除，存在選擇偏倚。今后需多中心、大樣本、隊列研究進一步驗證DWI-ASPECTS預測的臨床價值。