急性心肌梗死病人甲狀腺激素水平及心力衰竭發(fā)生的危險因素分析

羅 群，于 寧

急性心肌梗死的主要病理特征為冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧引起的心肌壞死，病人由于心肌細(xì)胞缺血、缺氧、壞死后導(dǎo)致機體神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，進(jìn)而引發(fā)一系列病理生理改變[1-2]。近年來，非甲狀腺疾病病人甲狀腺激素對疾病及機體造成的影響受到越來越多重視。薛劍等[3]研究指出，13%～30%的慢性充血性心力衰竭病人合并甲狀腺激素水平異常，甲狀腺激素代謝異常對心肌梗死后心力衰竭的發(fā)生具有較好的預(yù)測價值，但甲狀腺激素水平改變是否為急性心肌梗死病人發(fā)生心力衰竭的危險因素尚未明確[4]。為進(jìn)一步分析急性心肌梗死病人甲狀腺激素水平及心力衰竭發(fā)生的危險因素，本研究以152例急性心肌梗死病人及同期體檢的152名健康人群為研究對象進(jìn)行回顧性分析，旨在早期識別急性心肌梗死病人中心力衰竭高危人群，優(yōu)化個體化治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院心內(nèi)科2016年1月—2018年6月收治的急性心肌梗死病人152例作為病例組，其中男80例，女72例；年齡54～81(70.59±6.89)歲。根據(jù)是否發(fā)生心力衰竭分為心力衰竭組和非心力衰竭組，心力衰竭組10例，就診時間2～8(5.17±1.07)h；疾病類型：ST段抬高型心肌梗死(STEMI)6例，非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)4例。非心力衰竭組142例，就診時間2～7(5.02±1.01)h；疾病類型：STEMI 62例，NSTEMI 90例。匹配同期體檢的152名健康人群作為健康組，其中男82名，女70名；年齡55～80(70.52±6.94)歲。病例組和健康組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；心力衰竭組和非心力衰竭組就診時間、疾病類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合急性心肌梗死相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)臨床檢查確診[5]；心電圖提示心肌梗死表現(xiàn)，STEMI及NSTEMI診斷符合美國心臟病學(xué)會制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；就診時間<12 h；行急診介入手術(shù)治療；對本研究知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 甲狀腺疾病治療后或正在進(jìn)行治療；長期服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、醛固酮、β-受體阻滯劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等藥物；既往發(fā)生心力衰竭或心功能不全未控制；經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)術(shù)后單純心肌損害。

1.3 研究方法 采用回顧性分析方法，制定統(tǒng)一問卷，收集152例急性心肌梗死病人及同期體檢的152名健康人臨床資料，包括年齡、性別、既往高血壓史、既往糖尿病史、既往心力衰竭史、心功能分級、血清生化標(biāo)志物、超聲心動圖、冠狀動脈造影等。

1.4 生化指標(biāo) 所有病人于入院后次日，所有健康體檢者體檢當(dāng)日清晨采集空腹外周靜脈血，離心處理取血清。采用化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(型號：CF10，武漢明德生物科技有限公司)測定甲狀腺激素水平，包括三碘甲狀腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)水平。

1.5 超聲心動圖和冠狀動脈造影 所有病人于入院后行超聲心動圖測定心功能，測量并記錄左室射血分?jǐn)?shù)(LEVF)和右室收縮壓(RVSP)。其中LEVF反映左室收縮功能，RVSP反映三尖瓣反流與下腔靜脈的峰值壓力。

2 結(jié) 果

2.1 病例組、健康組T3、T4、FT3、FT4和TSH水平比較 病例組T3、TSH水平低于健康組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 病例組、健康組T3、T4、FT3、FT4和TSH水平比較(±s)

2.2 心力衰竭發(fā)生的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，心力衰竭組和非心力衰竭組年齡、性別分布、既往高血壓史、既往糖尿病史、既往心力衰竭史、心功能分級、LVEF、RVSP、T3、T4、FT3比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 心力衰竭發(fā)生的單因素分析

2.3 心力衰竭發(fā)生的多因素分析 Logistic回歸分析結(jié)果顯示：高血壓、LVEF、FT3為心力衰竭發(fā)生的影響因素(P<0.05)。高血壓、低LVEF、低FT3為心力衰竭發(fā)生的危險因素。詳見表3。

表3 心力衰竭發(fā)生的多因素分析

3 討 論

隨著人們生活方式和習(xí)慣改變，急性心肌梗死等心血管疾病發(fā)病率逐年上升，且死亡率高，急性心肌梗死后導(dǎo)致的心力衰竭是病人死亡的常見原因，已成為威脅人類生命健康的嚴(yán)重問題[7]。急性心肌梗死病人由于心肌缺血、缺氧，可能出現(xiàn)心肌壞死、纖維化，繼而發(fā)生心室重構(gòu)等，導(dǎo)致心室腔橫徑增加，心室腔擴大，室壁肥厚。心力衰竭主要的病理生理基礎(chǔ)為心室重構(gòu)，與細(xì)胞外基質(zhì)和組成變化，心肌細(xì)胞肥大、凋亡，成纖維細(xì)胞增生及神經(jīng)體液激活等均有關(guān)[8-9]。缺血引起的心律失常及二尖瓣關(guān)閉引起或加重心力衰竭，急性心肌梗死多以介入手術(shù)治療為主，可擴張阻塞的冠狀動脈以恢復(fù)心肌血供，進(jìn)而改善病人預(yù)后。介入手術(shù)可能造成心肌損傷而引起心力衰竭。有研究顯示，甲狀腺功能減退病人冠心病發(fā)病率升高[10]，關(guān)于急性心肌梗死病人血清甲狀腺激素水平改變對心力衰竭發(fā)生的預(yù)測價值報道較少。

甲狀腺激素的主要靶器官包括心血管系統(tǒng)，直接作用于心肌細(xì)胞，提高心率，增強心肌收縮力，增加心臟收縮功能和心排血量及心肌氧耗；亦可降低循環(huán)阻力，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，減輕心臟后負(fù)荷，心肌處于高效代謝狀態(tài)[11-12]。本研究結(jié)果顯示，病例組T3、TSH水平低于健康組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而病例組和健康組T4、FT3、FT4比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示急性心肌梗死病人心力衰竭發(fā)生發(fā)展可能與T3、TSH水平變化有關(guān)。分析原因可能為急性心肌梗死病人由于缺血缺氧出現(xiàn)應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致白細(xì)胞介素、兒茶酚胺和皮質(zhì)醇激素等分泌增加，影響T3、TSH合成，其水平降低，應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生時對甲狀腺功能產(chǎn)生影響，進(jìn)一步導(dǎo)致氧化應(yīng)激形成惡性循環(huán)，抑制T3、TSH合成[13-14]。李明亮等[15]研究指出，T3水平持續(xù)性降低將損傷心肌細(xì)胞功能，導(dǎo)致心臟收縮和舒張功能持續(xù)性惡化，進(jìn)而引起心肌重塑和心力衰竭的發(fā)生。推測甲狀腺激素T3、TSH可作為判斷心肌缺血缺氧狀態(tài)及心肌梗死嚴(yán)重程度指標(biāo)，且甲狀腺功能減退可能與急性心肌梗死病人不良預(yù)后密切相關(guān)。

本研究單因素分析結(jié)果顯示，兩組年齡、性別分布、既往高血壓史、既往糖尿病史、既往心力衰竭史、心功能分級、LVEF、RVSP、T3、T4、FT3比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。Logistic回歸分析結(jié)果顯示：高血壓、LVEF、FT3為心力衰竭發(fā)生的影響因素(P<0.05)。分析原因為年齡越大的病人機體抵抗力越差，常伴有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，且男性病人由于壓力較大，生活習(xí)慣不規(guī)律等罹患基礎(chǔ)疾病可能性較高。既往高血壓史病人由于長期高血壓增加心臟壓力負(fù)荷，易導(dǎo)致心肌肥大或冠狀動脈儲備下降，影響血管重塑同時促進(jìn)膠原含量增加，增加心肌僵硬度，影響心肌舒張、收縮功能，加之心肌細(xì)胞因缺血、缺氧逐漸死亡或數(shù)量減少，嚴(yán)重影響心肌細(xì)胞功能，增加心力衰竭發(fā)生的可能，故高血壓為心力衰竭發(fā)生的危險因素[16-17]。既往糖尿病史病人由于血糖代謝紊亂，加速大血管及微血管動脈粥樣硬化進(jìn)程，引起并加速冠心病發(fā)生。自主神經(jīng)病變、胰島素抵抗、能量代謝異常等多方面均可能增強血管內(nèi)皮的氧化應(yīng)激反應(yīng)、激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、干擾正常的心肌電機械收縮活動等，進(jìn)而影響心臟功能，極大增加心力衰竭的發(fā)生[18]。既往心力衰竭史及心功能分級不同的病人由于心臟受到不同程度損害，急性心肌梗死發(fā)病后發(fā)生心力衰竭可能性不同。低LVEF為心力衰竭發(fā)生的危險因素，由于LVEF下降是左室心肌重塑和左室功能減退標(biāo)志之一，急性心肌梗死發(fā)病后，左心室進(jìn)一步重構(gòu)，導(dǎo)致心肌運動異常，梗死區(qū)心肌過度運動，最終引起心室總體功能異常，表現(xiàn)為LVEF下降及室壁運動異常，心力衰竭發(fā)病率升高[19]。舒燕等[20]研究指出，T3下降程度是反映冠狀動脈病變程度及預(yù)后的指標(biāo)， FT3降低可作為判定急性心肌梗死嚴(yán)重程度的敏感指標(biāo)，其中FT3透過細(xì)胞膜進(jìn)入組織細(xì)胞，其濃度與組織T3濃度及機體代謝狀態(tài)一致。急性心肌梗死病人由于機體組織缺氧，致使外周的T4脫碘途徑由5′位轉(zhuǎn)為5位脫碘，且5′脫碘酶明顯受到抑制，導(dǎo)致T3生成減少，且心功能不全使反三碘甲狀腺原氨酸(rT3)代謝清除率降低，T3清除率增加，造成無活性的rT3增多，血中T3下降。甲狀腺激素不僅具有提高心率，增強心肌收縮力，增加心肌氧耗作用，還可降低循環(huán)阻力，減輕心臟后負(fù)荷，保持心肌處于高效的代謝狀態(tài)，在一定程度上維持正常的心臟代謝。T3水平持續(xù)性降低引起甲狀腺激素作用下降，導(dǎo)致心肌重塑，增加心力衰竭發(fā)生的可能，故低FT3水平是心力衰竭發(fā)生的危險因素[21]。故對高齡、合并有高血壓、糖尿病的急性心肌梗死病人，應(yīng)密切監(jiān)測心功能及血清甲狀腺激素水平變化，同時給予適當(dāng)?shù)膶ΠY治療，避免心力衰竭的發(fā)生并抑制其進(jìn)展。

綜上所述，T3、TSH水平與急性心肌梗死病人發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，年齡、性別、既往高血壓史、既往糖尿病史等均有可能導(dǎo)致急性心肌梗死病人發(fā)生心力衰竭，且高血壓、低LVEF、低FT3為心力衰竭發(fā)生的危險因素，在治療中應(yīng)密切監(jiān)測上述指標(biāo)。