中醫藥五位一體技術與方法在家庭醫生慢病管理中的綜合運用模式探討

201801上海市嘉定區馬陸鎮社區衛生服務中心，上海

2016年6月國務院醫改辦、衛計委等7部門聯合制定的《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》發布，意見提出到2017年家庭醫生簽約服務覆蓋率達到30%，高血壓、糖尿病等重點人群簽約服務達到60%以上。到2020年力爭將家庭醫生簽約服務擴大到全人群，形成長期穩定的契約服務關系，基本實現家庭醫生服務制度全覆蓋[1]。家庭醫生進行慢病管理已經成為新一輪醫改推行的模式，而中醫醫師如何在家庭醫生崗位上充分發揮中醫藥在慢病管理中的特色和優勢，創新基層中醫藥服務模式，構建家庭醫生的中醫藥服務模式，仍有許多值得探索的內容[2]。近一年來，馬陸育苑團隊通過上海市“家庭醫生中醫藥服務示范崗”的建設將中醫理論、診治與現代健康管理的方法相結合，由家庭醫生規范出中醫五位一體技術方法運用于慢病健康管理，取得了較好的成效[3]。

資料與方法

制定家庭醫生中醫藥五位一體慢病健康管理服務包：對慢性病患者進行健康評估，制定包括中醫體質辨識及中醫辨證分型、中醫健康教育、中醫體質調理、經絡疏通、四時序貫的家庭醫生中醫五位一體慢性病健康管理服務包。主要做法：①對慢性病患者進行證候辨識、體質分型：運用中醫四診合參方法對慢性病患者進行證候辨識；運用中醫體質辨識表對慢性病患者進行體質分型。②根據中醫結果對慢性病患者給予中醫健康教育。普適健康教育：按照中醫四季養生原則，對患者進行飲食、起居、運動及情志等方面的指導，同時建議順應四季變換進行調理體質和疏通經絡，祛邪外出，預防疾病發生。個體化健康教育：根據患者中醫體質辨識結果，給予偏頗體質、平和體質相應的健康宣教，包括不同體質并發癥的形成原因、發病傾向、臨床特征等方面，同時給予體質調理的建議；根據患者的中醫證候分型，因人而宜，辨證施防。③調理體質：由家庭醫生在患者自我調理的基礎上對體質偏頗較重者給予中藥調理體質，例如藥食兩用的藥膳等方式。④疏通經絡：由家庭醫生對患者進行疏通經絡，例如以拔罐灸法等為主的綜合療法。⑤四時序貫：由家庭醫生在每年的春分、夏至、秋分、冬至對需要的慢性病患者給予中醫藥物治療，每個季節前后治療2～4周；每周進行1～2次的經絡調理，連續2～4周。

初步制定家庭醫生中醫藥五位一體慢性病健康管理服務流程：明確家庭醫生團隊各自職責分工，結合慢性病患者健康管理的時間要求，以2 型糖尿病、高血壓為例，在慢性病患者隨訪的基礎上加入中醫藥五位一體服務。2 型糖尿病、高血壓患者中醫藥五位一體隨訪服務流程圖。見圖1。

搭建家庭醫生中醫藥五位一體慢性病健康管理宣傳平臺：通過健康教育講座、健康咨詢、微信、義診等形式對家庭醫生中醫藥五位一體慢性病健康管理服務進行宣傳，團隊每季度組織中醫講座1 次，每月更新宣傳版面，制定《慢性病患者中醫健康管理技術規范手冊》《中醫整體預防健康教育手冊》等宣傳手冊及宣傳折頁，通過各種途徑有效提升社區居民對高血壓、糖尿病等慢病中醫藥防治知識的了解。

初步實現慢病管理與中醫管理信息系統的互通：在CHSS系統、家醫工作站加入中醫體質辨識及中醫辨證分型、中醫健康宣教等中醫藥慢病管理內容。依托信息化優勢，利用動態健康檔案，家庭醫生定期篩查血壓、血糖控制不良的高血壓、糖尿病患者[4]，制定和實施個體化的中醫體質調理、經絡疏通等中醫藥防治措施，以及四時序貫的中醫藥診療服務，對疑難患者開展雙向轉診。

結 果

本研究“1+1+1”家庭醫生簽約指標數據及中醫藥服務數據來源于基于全面預算管理的社區衛生綜合管理平臺。

慢性病患者對中醫藥健康管理從被動接受向主動參與轉變：研究顯示社區慢性病患者年齡較大[5-6]，中醫藥防治需求高。育苑家庭醫生團隊對高血壓、糖尿病等慢性病患者全覆蓋開展了中醫五位一體持續性的中醫藥健康管理，社區居民就近就能享受到家庭醫生、助理等專業醫務人員提供的針對性、規范化、個性化的中醫健康管理，簡便驗廉的中醫藥適宜技術服務。慢性病患者對家庭醫生信任感、主動參與意識不斷增強，由被動接受變為主動簽約、主動要求接受中醫藥健康管理，實現慢病管理以醫助干預為主逐步轉為患者自我干預為主、醫助干預為輔的管理。

圖1 2型糖尿病、高血壓患者中醫藥五位一體隨訪服務流程圖

表1 家庭醫生中醫藥五位一體慢病健康管理模式 建設前后“1+1+1”簽約關鍵性指標比較

家庭醫生中醫藥五位一體慢病健康管理模式建設前后“1+1+1”簽約關鍵性指標比較：育苑社區家庭醫生團隊通過中醫藥五位一體對慢性病中醫健康管理后，管轄社區居民、糖尿病管理對象1+1+1 簽約率、簽約居民簽約社區就診率、簽約居民組合內就診率；長處方、延伸處方數量、1+1+1 平臺轉診人次數等“1+1+1”簽約關鍵性指標明顯增長。見表1。

家庭醫生中醫藥五位一體慢病健康管理模式建設前后中醫藥服務數據比較：中醫藥五位一體技術與方法在慢病管理中進行綜合運用以后，育苑家庭醫生團隊在中醫飲片處方數、中醫非藥物治療掛號數、中醫非藥物治療人次數、中醫非藥物治療治療項次數、社區居民的中醫藥知曉率等主要中醫藥服務數據上，均取得了明顯提高。見表2。

家庭醫生中醫藥五位一體慢病健康管理模式建設前后慢性病管理指標量比較：家庭醫生團隊利用中醫藥五位一體對高血壓、糖尿病等慢性病中醫健康管理后，慢性病管理指標量效進一步提升。高血壓管理對象血壓有效控制率、糖尿病管理對象規范管理率、血糖、糖化血紅蛋白有效控制率比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

討 論

本研究結果顯示，該服務模式以高血壓、糖尿病等中醫藥健康管理為切入口，增強了患者的感受度、依從性，有效地激發了家庭團隊的內在動力，家庭醫生“1+1+1”簽約服務整體成效明顯，簽約居民簽約社區就診率、延伸處方數、平臺轉診人次數等“1+1+1”簽約關鍵性指標分別增長了28.22%、68.46%、168.00%，明顯高于中心平均指標。通過項目建設提升了本社區中醫品牌知名度和“示范崗”效應，中醫藥綜合服務能力的進一步提高，中藥飲片處方數、中醫非藥物治療掛號數、中醫非藥物治療項次數分別增長了62.53%、75.31%、158.85%，豐富了中醫參與內涵，促進了中醫特色融入慢病健康管理[7-9]，推動了中醫藥全面融入家庭醫生制服務的進程。與陳豪研究發現中醫藥服務在衛生與健康保健中獨特的優勢，對于進一步豐富家庭醫生服務內容、推進分級診療、“緩解看病難”具有重要的社會意義。

表2 家庭醫生中醫藥五位一體慢病健康管理模式建設前后中醫藥服務數據比較

本研究結果顯示，高血壓管理對象血壓有效控制率、糖尿病管理對象血糖、糖化血紅蛋白有效控制率比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，說明家庭醫生中醫五位一體健康管理對患者疾病發展的控制具有重要臨床價值，與黃萬榮、黃桂勤等[11]報道一致。該管理模式以家庭醫生團隊為載體，通過中醫藥五位一體技術與方法綜合運用于慢病管理，為患者提供個性化的中醫藥健康教育及指導，給予因時、因地的中醫養生調理或其他中醫藥適宜技術，充分發揮中醫整體觀和辨證施治獨特優勢，從而有效地控制了血壓、血糖，維護患者健康。

綜上所述，該模式以中醫體質辨識及中醫辨證分型、中醫健康教育、中醫體質調理、經絡疏通、四時序貫的中醫藥五位一體慢病健康管理融入慢病隨訪為特色，提供中醫藥適宜技術服務為優勢，“1+1+1”簽約為抓手，以延伸處方、慢性病長處方等政策為導引，逐步引導患者下沉基層，有序就診[15]，提升了家庭醫生簽約服務的整體成效及中醫藥服務能力，提高了慢病的控制率，促進了中醫藥融入家庭醫生簽約服務制的推進，形成了家庭醫生、家醫助理、護士及公衛醫生相互協作，責任到人、各司其職，中醫健康評估、中醫健康教育、中醫適宜技術貫穿其中，有效、可持續操作的中醫藥慢病健康管理服務模式，可復制推廣到社區其他團隊，值得在社區慢病管理中推廣應用。

表3 家庭醫生中醫藥五位一體慢病健康管理模式建設前后慢病相關數據比較

但在項目建設過程中仍存在問題亟須改進：①中醫健康管理過于粗廣：應進一步細化家庭醫生中醫慢病健康管理服務服務內容、增加考核指標、標準等，修訂慢性病患者中醫藥五位一體中醫健康管理技術規范手冊，使其更具操作性。②中醫藥服務資源配置需合理利用：確定該模式管理中每個環節工作完成主體，各司其職，其中中醫辨證分型，四時序貫應以中醫家庭醫生和中醫全科醫生為中醫技術支撐，確保中醫藥五位一體慢性病健康管理服務質量及成效。③中醫藥健康管理績效激勵機制不完善：現階段中醫藥慢病管理項目未全面納入家庭醫生團隊的標化工作量，制約著家庭醫生積極性、創新性，可完善家庭醫生績效考核機制，促進中醫藥服務模式的推廣應用，充分發揮中醫藥在慢病管理中的重要作用，滿足居民多元化健康需求。