血清淀粉樣蛋白A 等炎癥標志物在不同分型手足口病患兒鑒別診斷中的意義

汪玲，李慧明，周紅平，劉發娣，徐薇蔓，柯江維

（江西省兒童醫院檢驗科， 江西 南昌330006）

手足口病（hand-foot-mouth disease,HFMD）是由腸道病毒引起的急性傳染病,是臨床常見的兒童傳染病，好發于5 歲以下學齡前兒童[1]。 世界大部分地區均有手足口病流行,我國手足口病分型以腸道病毒71 型（Enterovirus 71,EV71）及柯薩奇A 組16（Coxsackievirus A16 ,CA16）最為常見，其中重癥手足口病例多由EV71 感染引起，病情兇險，死亡率高，存活后多伴有不同程度后遺癥[2]。 目前手足口病病情的判斷主要依靠患兒體征及臨床表現，輔助病原學及血清學證據。 尋找快速鑒別手足口分型尤其是識別EV71 腸道病毒感染的實驗室指標，對評估患兒病情、及時診治重癥手足口病具有重要的臨床意義。 本研究回顧分析江西省兒童醫院不同分型的手足口病,分析其常見的炎癥標志物的表達水平差異,為早期鑒別不同分型腸道病毒感染，識別EV71 感染患兒，評估其病情及預后具有重要的意義。

1 材料和方法

1.1 研究對象 回顧江西省兒童醫院住院部2017年1 月-2018 年5 月確診為手足口病的患兒，診斷符合衛生部《手足口病診療指南（2010 年版）》。 應用實時熒光定量PCR（RT-PCR）法檢測患者咽拭子腸道病毒類型，篩選腸道病毒（EV）通用陽性患兒627 例，其中腸道病毒71 型（EV71）組191 例（男110 例,女81 例，平均年齡2.185（1.329~2.658）歲）、A 組柯薩柯病毒16 型（CA16）組226 例（男128 例，女98 例，平均年齡1.804（1.164~2.205）歲）和其他腸道病毒組210 例（男121 例，女89 例，平均年齡1.808（1.000~2.329）歲），檢測并分析各組患兒入院首次抽血檢測CRP 、PCT、SAA 的濃度水平。 各組患兒年齡、性別差異無統計學意義。

1.2 檢測方法 手足口病腸道病毒RNA 檢測采用患兒咽拭子標本進行實時熒光定量PCR(RT-PCR)定性檢測，嚴格按照試劑盒（中山大學達安基因股份有限公司）說明書進行RNA 提取及PCR 擴增。

血清CRP、SAA 及PCT 檢測抽取患兒靜脈血5ml 至采血管中,離心分離血清部分進行檢測，CRP及SAA 采用西門子ADVIA 2400 全自動免疫分析儀測定（免疫透射比濁法），PCT 采用Maglumi2000測定（化學發光免疫夾心法）。

1.3 統計學方法 所有數據分析處理使用SPSS 22.0，正態性檢驗采用1-Sample K-S 正態性檢驗，不符合正態分布的采用非參數檢驗，用中位數（四分位間距） 表示，P<0.05 為差異有統計學意義；繪制CRP 和SAA 的ROC 曲線, 計算曲線下面積（AUC）,根據ROC 曲線，計算各指標的Youden 指數(Youden 指數=靈敏度(Se)＋特異度(Sp)-1),Youden指數最大的臨界值為最佳診斷值。

2 結果

2.1 各組患兒血清CRP、SAA 及CRP 的表達水平EV71 組患兒SAA 和CRP 表達水平均低于CA16組,PCT 水平顯著高于CA16 組,差異有統計學意義（P<0.05）；EV71 組患兒SAA、CRP 水平顯著低于其他腸道病毒組,差異有統計學意義(P<0.001);EV 16 組SAA 和CRP 水平顯著低于其他腸道病毒組，差異有統計學意義（P<0.001）,見表1。

表1 各組患兒血清中CRP、SAA、PCT 濃度及SAA/CRP 水平比較

2.2 血清CRP、SAA 診斷EV71 感染的ROC 曲線及聯合診斷ROC 曲線 為進一步探討CRP、SAA在EV71 腸道病毒感染手足口病的早期識別中的診斷價值, 現將EV71 腸道病毒感染組與非EV71腸道病毒感染組（包括CA16 組和其他腸道病毒感染組) 的CRP、SAA 進行ROC 曲線及聯合診斷RO C 曲線繪制,根據ROC 曲線判定各指標在EV71 感染手足口病的診斷價值：CRP、SAA 的ROC 曲線下面積(Area under curve,AUC)分別為0.711、0.857,均大于0.5, 表明這兩個炎癥性指標對EV71 感染手足口病的診斷具有價值，Z 檢驗比較兩者差異有統計學意義（P<0.001）；CRP 和SAA 聯合診斷的AUC為0.868，Z 檢驗與SAA 的AUC 比較差異無統計學意義,見圖1、表2；CRP 單獨診斷的Youden 指數最大對應的敏感度為90.05%, 特異度為49.08%，SAA 單獨診斷的Youden 指數最大對應的敏感度為78.01%, 特異度為81.19%, 其鑒別EV71 與非EV71 腸病毒感染手足口病的臨界值 （Cut off 值）為56.3 mg/L,見表3。

圖1 CRP、SAA 及CRP+SAA 聯合的ROC 曲線

表2 EV71 腸道病毒感染組和非EV71腸道病毒感染組的ROC 曲線分析

表3 各指標鑒別診斷EV71 感染的臨界值、靈敏度、特異度及Youden 指數

3 討論

手足口病是腸道病毒引起的感染性疾病，近年來的疫情報告資料顯示, 手足口病發病呈季節性、爆發性流行,南方地區以夏秋兩季多見[3,4]。 其發病率及死亡率均為丙類傳染性疾病首位,我國手足口病以EV71 和CA16 型腸道病毒感染引起多見[2]，其中EV71 病毒具有明顯的嗜神經性，中樞神經系統受累的部分患兒病情兇險,短時間內可迅速進入重癥期，易導致死亡[5,6]。據文獻報道，重癥手足口病例EV71 感染陽性率高達88%, 死亡病例EV71陽性率占95%以上[7]。因此，早期識別EV71 腸道病毒感染有助于重癥手足口患兒的及時診療及預后恢復。 隨著熒光定量PCR 技術在手足口病分型診斷中的應用，根據腸道病毒分型及載量，可指導臨床醫生早期識別EV71 感染的手足口患兒，對臨床及時準確地對重型手足口患兒進行有效診療及愈后判斷具有重大的意義[8]。 CRP、SAA 及PCT 作為經典的炎癥標志物,本研究通過分析我院不同腸道病毒分型的手足口病患兒其炎癥性指標表達水平的差異,可早期鑒別不同分型腸道病毒，識別EV71感染患兒,為臨床防控及診治重型手足口病患兒提供實驗室診斷依據。

CRP 是臨床最為常用的急性時相反應蛋白，是肝臟分泌的非特異性相關因子,其水平可反映機體炎性反應的程度,除細菌感染外，病毒感染、應激性反應、系統性疾病及手術等都可使CRP 升高[9,10]。SAA 是由多基因編碼的組織淀粉樣蛋白A 的前體物質，屬于載脂蛋白家族中的異質類蛋白質，在炎癥、 感染性性疾病期間其在血液中的濃度能在數小時內急劇升高[11]。 在評價炎癥、監控其活動及治療中,SAA 和CRP 有相似的作用,有數據顯示，在病毒感染、冠心病、移植排斥反應等中，SAA 的敏感性要優于CRP[12-14]。PCT 是降鈣素的前體,血清PCT的升高與細菌感染密切相關,PCT 具有高穩定性，高靈敏度和特異性的特點,對于非細菌性感染疾病患者,例如病毒感染、自身免疫性疾病、器官移植排斥反應等患者,其血液PCT 含量不發生明顯改變，與正常人水平接近,在細菌感染的鑒別中具有突出的指示效果[15]。

本研究結果顯示，EV71 組患兒SAA 和CRP表達水平均低于CA16 組，而EV16 組SAA 和CRP水平顯著低于其他腸道病毒組, 表明血清SAA 和CRP 在不同分型的腸道病毒手足口感染患兒中表達水平存在顯著差異,可用于鑒別診斷EV71、CA1 6 及其他腸道病毒感染的小兒手足口病。血清CRP及SAA 水平可檢測病毒性感染水平, 但本研究中EV71 組的升高水平卻顯著低于其他兩組，推測可能由于手足口好發于幼兒階段,患兒免疫系統發育仍不完善，EV71 易引起的重癥病毒感染使機體免疫力進一步下降,使得免疫系統對抗原及細胞因子的免疫反應低下,導致EV71 組患兒的CRP 及SAA水平顯著低于其他兩組。

在探究血清CRP、SAA 在EV71 腸道病毒感染的手足口病的早期識別中的診斷價值中，EV71 腸道病毒感染組與非EV71 腸道病毒感染組ROC 曲線下面積AUC 均大于0.5， 然而兩者聯合診斷與SAA 單獨診斷EV71 無顯著差異, 筆者推測血清SAA 和CRP 同作為急性時相反應蛋白, 其在病毒性感染中有相似的作用,兩者的表達水平可能存在正相關性，其關聯有待后續試驗驗證。 此研究表明SAA 單獨鑒別EV71 的診斷價值高，Youden 指數最大對應的敏感度及特異度較高。

綜上所述，血清SAA 和CRP 表達水平可用于鑒別診斷EV71、CA16 及其他腸道病毒感染的小兒手足口病。 血清SAA 在識別EV71 感染手足口病例的鑒別診斷價值要優于CRP。 血清SAA 可作為兒童手足口病的輔助診斷指標,用于重癥手足口的早期鑒別診斷具有較高的臨床價值。