顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形破裂出血后再次出血危險(xiǎn)因素分析

馮毅，蔡冰

渭南市中心醫(yī)院，陜西渭南 714000

腦動(dòng)靜脈畸形是一種先天性疾病，為胚胎時(shí)期腦血管發(fā)育異常所致，約占腦血管畸形的90%以上[1～4]。腦動(dòng)靜脈畸形可引起顱內(nèi)出血、癲癇、神經(jīng)功能缺損等一系列臨床癥狀，嚴(yán)重威脅患者的生命和生存質(zhì)量。目前，顯微外科手術(shù)、介入治療、伽馬刀治療是治療動(dòng)靜脈畸形的主要手段[1～4]。顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形破裂出血后再次出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯地增高，第一年為9.65%～15.42%，以后逐年下降[1～4]。再次出血可能導(dǎo)致患者的病死率及致殘率明顯增加，給患者帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。之前研究顯示，深部的畸形血管團(tuán)、合并深部引流靜脈及動(dòng)脈瘤的患者發(fā)生再次破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)較高[5～8]。然而針對(duì)首次出血后再發(fā)出血的可能影響因素的研究目前還比較少。本研究分析了顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形破裂出血后再次出血的危險(xiǎn)因素，旨在為此病的治療和預(yù)后判斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月～2018年1月陜西省渭南市中心醫(yī)院收治的首次動(dòng)靜脈畸形型腦出血患者140例，男92例，女48例；平均發(fā)病年齡31.71歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①急性起病，并有局灶神經(jīng)功能缺損(少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損)，臨床癥狀和體征持續(xù)24 h以上(或在24 h內(nèi)死亡)，同時(shí)排除非血管性病因，符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，經(jīng)CT或MRI證實(shí)為腦出血；②術(shù)前頭部MRA、CTA、DSA發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形，或術(shù)后病理診斷證實(shí)為動(dòng)靜脈畸形。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除其他腦血管畸形及血管性疾病所致急性腦出血，如毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、 煙霧病、動(dòng)脈瘤、海綿狀血管瘤、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺及單純腦動(dòng)靜脈瘺等；②合并嚴(yán)重心律失常、血液系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全。

2 結(jié)果

2.1 顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形破裂出血后再次出血單因素分析結(jié)果 再出組治療方式為保守治療12例(70.59%)、血腫清除+畸形血管團(tuán)切除4例(23.53%)、介入栓塞1例(5.88%)、伽瑪?shù)吨委?例(0)、血腫清除+伽瑪?shù)吨委?例(0)，血腫清除+介入栓塞0例(0),殘留血管畸形團(tuán)14例(82.35%)，1年時(shí)的不良神經(jīng)功能結(jié)局6例(35.29%)、血腫位置在腦葉11例(64.71%)、深部2例(11.76%)、腦干出血3例(17.65%)、小腦出血0例(0)、多發(fā)1例(5.88%);未出組分別為22例(17.89%)、75例(60.98%)、16例(13.01%)、5例(4.07%)、2例(1.63%)、3例(2.44%)、15例(12.20%)、15例(12.20%)、95例(77.24%)、11例(8.94%)、2例(1.63%)、9例(7.32%)、6例(4.88%);兩組比較，P均<0.05。

再出組年齡(30.12±13.71)歲、男10例(58.82%)、高血壓病史1例(5.88%)、糖尿病史0例(0)、高脂血脂史0例(0)、冠心病史1例(5.88%)、吸煙4例(23.53%)、飲酒2例(11.76%),GCS評(píng)分為13～15分10例(58.82%)、5～12分5例(29.42%)、3～4分2例(11.76%),收縮壓(121.53±26.71)mmHg、舒張壓(73.76±14.58)mmHg、1年時(shí)死亡1例(5.88%)、血腫體積(25.00±16.05)mL、側(cè)腦室出血3例(17.65%),蛛網(wǎng)膜下腔出血3例(17.65%),動(dòng)靜脈畸形血管體積≥3 cm 4例(23.53%)、<3 cm 13例(76.47%),引流靜脈的類型為淺靜脈10例(58.82%)、深靜脈5例(29.42%)、混合引流2例(11.76%),Spetzler-Martin級(jí)別≥Ⅲ級(jí)3例(17.65%)、<Ⅱ級(jí)14例(82.35%),合并動(dòng)脈瘤1例(5.88%);未出組分別為(31.93±17.47)歲、82例(66.67%)、12例(10.57%)、3例(2.44%)、2例(1.63%)、1例(0.81%)、27例(21.95%)、15例(12.20%)、92例(74.80%)、27例(21.95%)、4例(3.25%)、(126.13±28.14)mmHg、(76.29±15.71)mmHg、6例(4.88%)、(30.43±18.67)mL、29例(23.58%)、14例(11.38%)、40例(32.52%)、83例(67.48%)、70例(56.91%)、41例(33.33%)、12例(9.76%);38例(30.89%)、85例(69.11%)、12例(9.76%);兩組比較，P均>0.05。

2.2 顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形破裂出血后再次出血多因素分析結(jié)果 顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形破裂出血后再次出血多因素分析結(jié)果見表1，由表1可知，治療方式、殘留血管畸形團(tuán)是顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形破裂出血后再次出血的危險(xiǎn)因素。

表1 顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形破裂出血后再次出血多因素分析結(jié)果

3 討論

文獻(xiàn)[11]報(bào)道，以急性腦出血發(fā)病的動(dòng)靜脈畸形患者出院后隨訪，發(fā)現(xiàn)其mRS評(píng)分0～1分比例為49%，mRS評(píng)分2～3分比例為37%，mRS評(píng)分>4分比例為14%。但是另一項(xiàng)居于社區(qū)的研究顯示，動(dòng)靜脈畸形型腦出血患者病死率高達(dá)11%，mRS評(píng)分>3分比例高達(dá)40%[12]。導(dǎo)致動(dòng)靜脈畸形型腦出血病死率和殘疾率區(qū)別較大的原因，是以醫(yī)院作為研究對(duì)象的研究可能把以單純的蛛網(wǎng)膜下腔出血或者腦室出血排除，這些患者可能病死率更高。先前關(guān)于未破裂的腦動(dòng)靜脈畸形出血的風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)的因素的研究[5,6,13,14]較多，但關(guān)于顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形破裂出血后再次出血的相關(guān)報(bào)道較少。我們的研究提示，再次出血患者和未出血患者其臨床特征及結(jié)局存在一定的差異。顱內(nèi)血管造影使得腦動(dòng)靜脈畸形的診斷率大幅度提高，如何準(zhǔn)確地對(duì)顱內(nèi)出血的患者進(jìn)行評(píng)估，并在早期進(jìn)行合適的治療，是目前追求的目標(biāo)[15]。目前，指南對(duì)于動(dòng)靜脈畸形型腦出血推薦意見是，如果血腫體積大、可引起腦疝或嚴(yán)重的神經(jīng)功能損傷，需要馬上清除血腫；對(duì)于深部或復(fù)雜的腦動(dòng)靜脈畸形，只需清除血腫，待患者進(jìn)去恢復(fù)期后，在重新評(píng)估腦動(dòng)靜脈畸形，選擇合適的治療方式[16]。總體來說對(duì)于破裂的腦動(dòng)靜脈畸形所致的腦出血，應(yīng)該給予積極的治療。

本研究提示，首次腦出血后再次出血與殘余的畸形血管團(tuán)密切相關(guān)，殘余的血管團(tuán)中很大一部分是由于選擇的治療方式為保守治療未進(jìn)行手術(shù)，少部分是由于術(shù)后殘留了部分的畸形血管團(tuán)。由此可見，治療方式的選擇和外科手術(shù)中殘留病灶的辨別及極其重要。術(shù)后輔助技術(shù)的應(yīng)用有助于識(shí)別，尤其是顱內(nèi)血管造影的應(yīng)用。在外科手術(shù)中切除畸形血管團(tuán)時(shí)需注意，如果出現(xiàn)創(chuàng)面上不明原因的持續(xù)性出血或異常血管，提示可能有殘留病灶，需要認(rèn)真檢查并清除相應(yīng)的病灶[17]。一旦殘留畸形血管團(tuán)，其病灶內(nèi)的壓力會(huì)逐漸增大，當(dāng)突破臨界點(diǎn)后再次發(fā)生出血，對(duì)于這類患者可能導(dǎo)致死亡率等增加和不良神經(jīng)功能的結(jié)局的比例增高。很大一部分患者是因?yàn)檫x擇保守治療，導(dǎo)致無法處理畸形血管團(tuán)。在臨床上，可能是由于部分患者的畸形血管團(tuán)的位置位于腦干上，導(dǎo)致手術(shù)難度太大及風(fēng)險(xiǎn)太高而不能手術(shù)，針對(duì)此類患者需要定期復(fù)查頭部CTA檢查明確病灶情況，必要時(shí)顱內(nèi)血管造影檢查。還有部分患者選擇保守治療的原因是畸形血管團(tuán)較小及首次腦出血量較少，對(duì)于此類患者，需要在住院期間完善顱內(nèi)血管造影檢查明確畸形血管團(tuán)的大小、引流靜脈情況及是否合并動(dòng)脈瘤。在綜合各種因素后選擇更加合適的治療方式。

總之，對(duì)于首次動(dòng)靜脈畸形腦出血后，治療方式和殘留畸形血管團(tuán)與再次出血獨(dú)立相關(guān)，對(duì)于動(dòng)靜脈型腦出血首次出血后，應(yīng)積極完善相關(guān)檢查后制定有效和合適的治療方案減少首次出血后再發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)，旨在降低病死率和致殘率。