超聲在膽囊結石腹腔鏡術前篩查中的應用分析

康 爽

（蘇州工業園區星海醫院，江蘇蘇州 215101）

膽囊結石是外科比較常見的一種疾病類型，研究發現本病發病率會隨著年齡增加而升高，且女性發病率高于男性[1]。相關報道指出生活習慣不規律、不健康人群發病率高于生活習慣健康人群，加上近幾年生活條件改善，暴飲暴食、熬夜等增多，在一定程度上造成膽囊結石發病率升高[2]。傳統外科手術方案為開腹膽囊切除術，該手術切口創傷大，給患者帶來額外的痛苦，而且治療周期較長，并發癥多，術后恢復緩慢，不利于患者康復。一些年輕的患者迫切期待早日康復，回歸正常的生活、工作、學習等，為此選擇一種科學、有效的手術十分關鍵[3]。腹腔鏡手術在各種疾病中均有涉及，創傷小、并發癥少，術后恢復快，受到了醫患認可。不過，臨床實踐中發現，腹腔鏡膽囊切除手術（Laparoscopic cholecystectomy，LC）期間，手術難易程度對預后也有影響，若能術前篩查或預測手術困難者，可提前做好預防處理，從而減少并發癥發生，促進術后恢復[4]。為了進一步分析超聲應用在膽囊結石腹腔鏡術前篩查中的價值，蘇州工業園區星海醫院就收治的60 例患者實施研究，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取蘇州工業園區星海醫院2018 年10 月至2019 年11 月收治的經臨床確診為膽囊結石的患者60 例進行研究。納入標準：臨床資料完整；簽署知情同意書；確診滿足膽囊結石診斷標準[5]；年齡18 ～80 歲；均接受腹腔鏡手術治療；術前均接受超聲篩查。排除標準：依從性差；臨床資料缺項；其他心肝腎病變；其他膽囊疾病，如膽管結石等；近3 個月曾上腹部手術；妊娠期或哺乳期；精神異常等。60 例患者中男性31 例，女性29 例；年齡20 ～78 歲，平均年齡（45.39±3.65）歲；病程5 ～70 個月，平均病程（23.28±2.53）月。根據術前篩查手術難易程度分為困難組（26 例）與非困難組（34 例），困難組男性 14 例、女性12 例，年齡 20 ～ 77 歲，平均年齡（45.41±3.54）歲，病程5～68月，平均病程（23.18±2.65）月：非困難組男性14例、女性 20 例，年齡 22 ～ 80 歲，平均年齡（45.33±3.71）歲，病程 7 ～70 個月，平均病程（23.44±2.39）月。2 組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。

1.2 方法

（1）術前超聲篩查：超聲篩查儀器為GE LOGIQ P9 與GE Voluson E8 彩超診斷儀，選擇凸陣探頭，頻率設定為3.5 MHz。檢查前，要求患者禁食8 h 以上，檢查期間，協助患者取仰臥位，實時膽囊連續性掃描，主要對膽囊橫切面、縱切面、斜切面連續掃描，同時結合實際需要，讓患者變換體位，實時多方位掃描，便于提高掃描診斷準確性。超聲篩查期間，觀察患者的膽囊形態、大小、位置及其囊內變化情況，并且了解異常回聲數目、膽汁充盈情況、膽囊壁厚度等，做好詳細的記錄。同時，進一步明確有無結石、解剖關系是否變異、三管是否暢通等。將觀察與分析結果做好詳細記錄，然后實施綜合性診斷分析，主要根據結石大小、數目、位置、膽囊壁厚度、急性病變進行評估，根據評估結果預測手術難易程度。此外，檢查期間還應留意患者有無鞏膜黃染、肝功能是否正常，這些可作為腹腔鏡手術的適應癥，也是重要依據。

（2）術前超聲預測手術難易程度：術前超聲預測手術難易程度標準[6]如下：①手術困難：超聲可見膽囊有顯著萎縮或者明顯增大，增幅不低于10×4 cm，且肝膽之間界限模糊，膽囊壁厚度≥0.5 cm、膽總管內徑≥0.7 cm；或患者年齡≥60 歲，膽總管內徑≥0.8 cm、有胰腺炎病史，上腹部有手術瘢痕。②手術非困難：超聲可見膽囊基本正常或趨于正常，肝膽界限與輪廓清晰，膽囊壁厚度＜0.5 cm、膽總管內徑＜0.7 cm，膽汁透聲性良好，無胰腺炎病史，上腹部無手術瘢痕。

（3）腹腔鏡手術治療：選擇腹腔鏡膽囊切除術治療，術前常規氣管插管與全身麻醉，麻醉起效后，協助患者取仰臥且分腿位，從肚臍側穿刺，于腹腔內置入軟質三通道轉換器，實施常規氣腹操作。先建立觀察孔，將30°腹腔鏡置入，而觀察孔右側5.0 mm 作副操作孔，將彎曲牽引鉗置入，觀察孔左側5.0 mm 作主操作孔，將腹腔鏡電鉤與彎曲電鉤置入，將膽囊常規切除，取出病變組織，并送往病理科完成病理檢查。若無法正常分離，有其他內臟損傷，或者大出血的患者，則中轉為開腹手術。

1.3 觀察指標

評價術前超聲篩查預測手術困難符合率，同時比較困難組與非困難組患者手術并發癥發生率、膽囊壁厚度，將術后病理結果作為標準，評估術前篩查診斷結果。

手術難易程度評價標準[7]為：儀器設備與醫生相同情況下，參考手術實際所用的時間來判斷手術的難易程度，其中手術時間＞30 min 判斷為手術困難，而手術時間≤30 min 判斷為非手術困難。

1.4 統計學分析

數據處理軟件選擇SPSS 23.0，計數資料用[例（%）]表示，行χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，行t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術前超聲篩查預測手術困難程度與實際手術結果對 照

腹腔鏡手術操作中評估手術困難26 例，術前超聲篩查預測手術困難25 例，術前超聲篩查預測手術困難符合率為96.15%（25/26）。

2.2 2 組手術并發癥率、膽囊壁厚度比較

困難組手術并發癥發生率更高，膽囊壁厚度更厚，與非困難組比較差異有統計學意義（P ＜0.05），見表1。

表1 2 組手術并發癥率、膽囊壁厚度比較

2.3 術后病理結果與術前超聲篩查結果比較

術后病理證實膽囊結石伴慢性膽囊炎34 例、膽囊結石伴急性膽囊炎26 例，術前超聲篩查診斷符合例數分別為33 例，25 例，符合率分別為97.06%、96.15%。

3 討論

膽囊結石是原發于膽囊內的結石疾病，多有右上腹部脹痛、不適等癥狀，嚴重時會有膽絞痛，進食油膩食物后加重。本病若未能及時診斷與治療，后期可能誘發膽囊炎、膽囊穿孔，以及休克、黃疸、敗血癥等，甚至威脅患者生命安全。研究指出本病發生與多種因素有關，任何影響膽固醇與膽汁酸濃度比例及誘發膽汁淤滯的因素都可能會造成膽囊結石發生，比如女性激素、肥胖、長期腸外營養、高脂肪飲食、高脂血癥、回腸切除術后、肝硬化等，國內有研究指出我國西北地區本病發病率偏高，可能和飲食習慣相關[8]。傳統開腹手術治療盡管已有多年歷史，但其創傷大、并發癥多等問題無法有效解決，逐漸被腹腔鏡手術取代。隨著臨床應用LC 手術不斷增多，其適應癥也得到了拓展。

LC 主要是利用微創技術，切除患者的病變膽囊，最大化控制和改善患者的病情，是目前治療膽囊結石相對理想的手術方式，得到了醫患認可。不過，受到很多因素的干擾，LC 并非完全取代傳統開腹手術，其也有自身的缺陷與不足。通過結合文獻與臨床實踐，發現LC 的局限性主要有：（1）手術期間，因視野干擾，無法將膽囊三角清晰暴露，尤其是膽囊管和肝總管匯合處有病變，膽囊三角暴露較差；或者脂肪堆積、炎癥瘢痕等，也會導致膽囊三角無法清晰暴露。（2）相關研究中發現LC 術后并發癥發生率高達20%以上，影響患者術后恢復。為此，術前有必要對LC 手術難易程度進行預測，提前做好預防與控制，可降低手術并發癥發生率。LC 術前超聲篩查是常用的手段，本次對蘇州工業園區星海醫院60 例患者實施研究，腹腔鏡手術操作中評估手術困難26 例，術前超聲篩查預測手術困難25 例，術前超聲篩查預測手術困難符合率為96.15%；困難組手術并發癥發生率更高，膽囊壁厚度更厚，與非困難組比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）；術后病理證實膽囊結石伴慢性膽囊炎34 例、膽囊結石伴急性膽囊炎26 例，術前超聲篩查診斷符合率分別為97.06%、96.15%。可見，LC 術前應用超聲篩查手術困難者價值較高，預測結果準確度較高。

LC 術前實施超聲篩查與預測，可明確膽囊情況（形態、大小、位置、膽囊壁厚度等），同時評估結石的數目與位置等情況，綜合評定后可判斷手術困難程度，進而為醫師手術方案的確定提供依據，從而更好地針對性處理手術困難者。LC 手術成功的關鍵在于適應癥的合理選擇，術前詢問病史，觀察癥狀，了解既往手術史十分必要。術前超聲檢查，可了解膽囊及結石情況，為醫生選擇合適的手術方式與技巧提供依據，減少并發癥與中轉開腹手術。LC實踐中發現，其難易程度主要受膽囊形態、大小，以及息肉、膽囊壁厚度、膽周組織黏連等影響，術前超聲測量膽囊壁厚度可提示膽囊周圍與Calot 三角區黏連情況，而LC 手術關鍵點在于能否成功解剖Calot 三角區及分離膽囊，可見術前超聲檢查結果的重要性。同時，膽囊結石患者因膽囊壁受到結石反復刺激，有炎細胞浸潤現象，部分伴有纖維組織增生，導致膽囊壁增厚，甚至一些患者有膽囊壁瘢痕和周圍組織黏連，導致LC 術中膽囊暴露難度增加。超聲檢查可明確膽囊壁厚度情況，若超過正常范圍，則應針對性處理，從而避免暴露不佳，影響手術。此外，膽囊周圍黏連也是LC 中轉開腹的重要因素，超聲檢查能顯示膽囊壁及其輪廓情況，從而評估膽囊和周圍組織有無黏連，膽囊壁增厚不低于0.7 cm，或厚薄不一，肝膽界限不清晰，Calot 三角有雜亂回聲等可判斷為有嚴重黏連[9]，在手術期間應謹慎處理。本院對LC 患者術前實施超聲篩查，幫助醫生了解與掌握膽囊及其周圍組織結構病變，從而有利于醫師制定針對性的治療措施，使得手術成功率得到明顯提高，減少不良事件發生，促進患者早日康復。

綜上所述，膽囊結石腹腔鏡術前超聲篩查對于估測手術難易情況，預測手術困難方面價值較高，并有很高的符合率。同時能夠根據預測結果，對積極做好腹腔鏡手術困難患者并發癥預防工作十分關鍵。