T2 Mapping對髖關節撞擊綜合征早期診斷的應用研究

魏景欣 曹學勝 劉 彪 李 曉 黃麗娣 鄭進天

（廣西省貴港市人民醫院，廣西貴港 537100）

髖關節撞擊綜合征也被稱作是股骨髖臼撞擊綜合征，英文簡稱為FAI[1]。Ganz 在2003 年時把髖關節異常解剖形態所產生的異常接觸進行定性，或者說是因為髖關節過度，超出范圍而帶來的不良反應[2]。Sankar 在2013 年時對這個概念進一步進行細化，認為有以下五個方面的因素[3]：（1）髖臼或者是股骨出現異常解剖狀態；（2）結構之間的接觸不正常；（3）運動劇烈，出現異常碰撞與接觸；（4）動作重復，帶來連續損害；（5）軟組織出現損傷。在短期之內會出現髖部疼痛不適的情況，讓患者患上骨性關節炎風險的可能性大大增加。

1 髖關節撞擊綜合征發病機制和相關分型

1.1 發病機制分析

導致髖關節撞擊綜合征發生的原因以及機理當前還未得到充分認識[4-5]。比較常見的一種看法是，FAI 疾病發生是在髖臼以及股骨近端出現了異常解剖形態，比如頭骺滑脫、髖發育畸形以及頭骺缺血等問題。髖關節活動超出了范圍，長期不正常接觸和碰撞，出現反復創傷導致關節盂緣撕裂以及關節軟骨退變，最終形成骨性關節 炎[6]。

股骨側出現的畸形情況具體表現為：股骨頭的形態不規則，如不是球形；股骨頭頸聯接位置的前外側偏移量不斷降低，連接處的上緣出現骨性突起情況。髖臼側出現的畸形情況，具體表現為髖內外翻、髖臼比較深以及髖臼后傾或者內陷。通常情況下，髖臼前外方出現過度覆蓋，便會導致股骨頭頸和前髖臼緣之間出現異常接觸。而髖關節撞擊綜合征也有可能會發生在髖部解剖結構沒有什么異樣，但是髖關節的過度活動超過本身生理范圍的患者身上，臨床上也會表現出很多癥狀。

1.2 主要分型

臨床上把髖關節撞擊綜合征分為3 種類型，分別是凸輪型、混合型以及鉗夾型[7-9]。其中凸輪型指的是髖關節股骨側出現畸形，股骨頭頸交界區域非球面骨性凸起，在髖關節屈曲或者內旋時，股骨頸與髖盂之間在運動時出現反復的碰撞和接觸，在運動量比較大的年輕男性當中常見；鉗夾型，指的是髖關節的髖臼側出現異常解剖結構，在髖臼側出現局部或者廣泛的過度覆蓋，在髖部活動時出現股骨頭以及髖臼緣碰撞，使得髖關節周圍的組織，尤其是髖臼唇、軟骨等出現損傷，在喜愛運動的中年女性當中比較常見；混合型，是同時存在上述2 種情況，在臨床上的研究結果發現，混合型髖關節撞擊綜合征的發病率比較 高[10]。

2 髖關節撞擊綜合征臨床癥狀表現

髖關節撞擊綜合征常見的發病人群為經常運動的人，在早期階段臨床表現為腹股溝區疼痛，發病相對隱匿，可以表現為間歇性鈍痛[11]。髖關節撞擊綜合征的發生和人體先天的髖臼和股骨頭發育情況有關，同時也會隨著運動或者后期出現的外傷導致病情加重。比如參加體操運動、滑雪運動、足球、舞蹈或者經常從事體力勞動的人。患者大多數的臨床癥狀描述情況為，臀部、大胯或者是大腿根部出現疼痛情況，或者表現為酸脹不適、深部疼痛，尤其是久坐站起。長距離行走或者反復深蹲之后，病情會明顯加重。有一些患者沒有辦法自己行走，甚至有一些患者穿鞋襪都很困難，或者是在開車時會受到嚴重的不良影響。隨著疾病的進一步發展，會出現多處比如大腿外側、臀部等疼痛，也會出現打軟腿、絞索等癥狀[12]。因為受到疼痛影響，患者會出現外展物理以及抗痛病態。

FAI 比較重要的體征便是開展髖關節撞擊試驗[13]。在前方撞擊試驗開展中，患側髖關節位于最大屈曲內旋位，導致患者的臀部出現疼痛不適情況，后方撞擊試驗顯示患者的患側髖關節因為伸髖外旋導致出現疼痛。因為髖關節的位置比較深，經常會出現痛點定位不清的情況。

3 髖關節撞擊綜合征診斷方法及進展

髖關節撞擊綜合征正式出現的時間并不長，是進入到21 世紀之后才出現的一種疾病。Gates 教授在2003 年提出了這一疾病名稱，認為這是一種獨立的疾病，需要開展進一步的診斷。和髖關節撞擊綜合征相關的診斷，當前還比較復雜，這是因為診斷沒有明確的標準作為依據。首先髖部出現疼痛，疼痛的部位大多數情況下是在腹股溝區，或者是在臀部位置，在髖關節屈曲內旋的過程中比較顯著。另外還需要接受髖部側位片以及骨盆正位片，觀察頭頸結合部是否出現了凸輪癥狀，或者是髖臼出現了內陷情況。患者同時接受磁共振檢查，檢查是否出現盂唇損傷情況。因此髖關節撞擊綜合征的診斷，需要結合病理學、影像學以及查體三個方面，才能做出具體的診斷和治療。

3.1 常見影像學診斷方法

（1）X 線檢查方法。由于髖關節撞擊綜合征具體的癥狀不同，所以呈現出的X 線特點也不同。比如凸輪型X 線呈現出的特點是股骨頭和頸之間的凸陷減少或者是直接消失[14]。頭頸交接位置會出現比較明顯的異常骨性突起情況。鉗夾型呈現出的X 特征主要是髖臼上部位置前臂與后壁緣相比更加偏向外側，表現為比較明顯的8 字形，也就是交叉特點。提示在髖臼前方會出現過度覆蓋的情 況。

（2）CT 與MRI 檢查方法。和平片掃描相比，采用CT平掃的方式，可以得到更加全面和精細的結果。微細骨質也會變得更加清晰，讓X 線診斷存在的紕漏得到有效彌補[15]。所以在髖關節撞擊綜合征的診斷和治療當中CT 是一種比較重要的手段。MRI 也是診斷FAI 的重要方法，其特異性與敏感性都比較高。可以具備CT 與X 線都不具備的典型優勢，比如可以對軟骨損傷、骨髓水腫信號以及髖關節周圍軟組織影像等特點進行顯示。如果是比較特殊的Cam 撞擊型三聯證，便會出現a 角度增加和前上方軟骨發生損傷情況。

3.2 T2Mapping 診斷方法

一般在采用 T2 加權成像技術（T2-mapping）診斷髖關節撞擊綜合征過程中需要使用到專門的儀器，掃描視野（MR）采用德國西門子公司生產的掃描儀，掃描儀序列設定為FOV 200 mm×200 mm，層厚3.0 mm，時間分辨率（TR）1 000 ms。在早期階段使用 T2-mapping 診斷有顯著作用，在國外這一方法已經被廣泛應用在軟骨磁共振生理性成像技術當中。通常會使用多回波以及多層面的自旋回波序列，在工作站處理之后會形成偽彩圖，再對感興趣區域的T2 數值進行測量，實現最終評價的目的。想要獲取這一相關圖像，需要先使用磁共振自旋回波（SE）序列，使用同一TR 時間和不同的回波時間（TE）完成掃描，得到系列T2 加權圖像，對T2 加權圖像當中每一個體素的T2值進行計算。

關于髖關節撞擊綜合征的診斷當中 T2-mapping 診斷方法的應用，也有一些學者開展了相關研究。比如項劍瑜分析了在髖關節撞擊綜合征當中采用磁共振與T2- mapping 的診斷價值，研究顯示雙回波穩態（DESS）發現髖關節撞擊綜合征（FAI）軟骨損傷的陽性率顯著高于T2 加權預飽和脂肪抑制磁共振指標（FS-T2WI）（10/30 vs. 3/30，χ2=4.812，P=0.028），T2-mapping 發現 FAI 軟骨損傷的陽性率高于FS-T2WI（11/30 vs. 3/30，χ2=5.963，P=0.015），DESS 和 T2-mapping 發現 FAI 軟骨損傷的陽性率差異無統計學意義（P ＞0.05）[16]。魏景欣通過研究認為聯合應用T2-mapping 與磁共振雙回波穩態的診斷效果比較高，可以得到比較高的滿意度，對于臨床的診斷與治療也可以產生積極作用[17]。黃曉輝研究認為 三維水激發雙回波穩態序列（3D-We-DESS）及T2-mapping 序列對椎管偏移（AIS）關節軟骨退變早期的鑒別有較高價值，且T2- mapping 序列檢查可進行定量評估[18]。

李曉會等[19]、王軍等[20]也都分析了髖關節撞擊綜合征當中采用T2-mapping 所起到的積極作用。在開展實際研究當中，需要統計T2-mapping 序列、磁共振雙回波穩態診斷軟骨損傷的準確率、特異度以及敏感度，同時還需要統計FS-T2W1 指標，按照軟骨評價標準（Recht）標準來對MRI 診斷標準完成相應的分級：0 級代表軟骨出現彌漫性變薄情況但是表面比較光滑，變薄的程度也相對均勻，這是正常關節軟骨；1 級標準代表軟骨當中無法看清楚分層結構，軟骨當中存在著低信號區域而且軟骨的表面相對光滑；2 級表示軟骨的表面出現不規則輪廓，存在一定的缺損情況，但是缺損程度相對較輕，沒有完全剝離；3 級為軟骨的輪廓已經出現嚴重的不規則，而且缺損的程度也相對嚴重，已經超過了總厚度的一半，并沒有完全剝離；4級為患者的軟骨已經完全剝離，下骨質也完全暴露出來。T2- mapping 序列在國外軟骨磁共振成像當中是比較常用的一種技術，臨床效果得到了廣泛認可。對于得到的影像需要在后期進行相應處理，然后可以得到偽彩圖。對于感興趣的區域可以測量然后得到T2 值，量化待測的組織結構。研究發現T2- mapping 診斷方法可以獲得更高的圖像質量總體評分，3 種成像序列中，三維多回波合并成像T_2～*WI（T_2～*-GETI3D）序列圖像質量好，對 FAI 軟骨損傷的顯示率較高，可以為手術前的評估提供更加準確的影像學信 息。

在近幾年所開展的多項臨床研究結果當中發現，對于髖關節撞擊綜合征患者而言，選擇合適的手術時機會直接影響到最終的手術效果。通常情況下在發現髖關節撞擊綜合征患者出現關節軟骨損傷的第一時間就應當采取措施治療，便于更早地對關節軟骨退變情況進行糾正，讓退行性骨關節炎發生的時間得到延緩。這就有必要對髖關節撞擊綜合征患者開展早期診斷，還需要結合臨床實際情況來制定有效的措施進行治療。和其他的診斷方法相比，MRI 有著比較高的軟組織分辨率，主要是在軟骨以及軟骨退變的診斷以及鑒別當中，MRI 呈現出比較大的優勢。在關于T2-mapping 序列在髖關節撞擊綜合征疾病當中的應用研究分析時，不少學者都是將此種方法和磁共振雙回波穩態聯合起來，采用這種方式可以讓髖關節撞擊綜合征關節軟骨退變的診斷率得到進一步的提升。可以得到更加滿意的結果，而且T2-mapping 序列的應用主要可以開展定量評估，在此種疾病的診斷以及后期的治療當中效果都會比較顯著。

綜上所述，FAI 被當作是導致人們患上骨關節炎（OA）疾病常見的致病因素，常見病理機制為關節疼痛。產生撞擊的位置可以是股骨近端也可以是源于髖臼，異常結構會在生理活動范圍當中讓髖臼產生撞擊，使得髖關節出現不適的癥狀，從而出現FAI。早期開展診斷對后期的治療有著比較好的效果，T2-mapping 診斷與其他幾種診斷方法相比，具備比較鮮明的優勢，尤其是在髖關節撞擊綜合征疾病的診斷當中能定量評估，而且敏感度與準確率相對較高。但是已有的研究也發現T2-mapping 序列方法在臨床的應用中也存在著一定的問題，比如受到主觀性影響比較大。在今后的臨床應用當中需要盡量克服這一問題，讓此種診斷方法的應用范圍更加廣泛。