益氣活血通絡湯聯合阿司匹林預防人工髖關節置換術后深靜脈血栓形成臨床研究*

周偉君，霍少川，蔡迎峰，田天照，周劍鵬，施 敏

1.廣州市中醫醫院骨傷科(廣州510000)； 2.廣州中醫藥大學深圳醫院(福田)骨傷科(深圳 518000)

深靜脈血栓(Deep venous thrombosis,DVT)是人工髖關節置換(Artificial hip replacement,AHR)術后嚴重并發癥，如不采取相應的預防措施，DVT的發生率約為40%～84%，肺栓塞的發病率約為4%，致死性肺栓塞可達2%，后者是關節置換術后猝死的常見原因之一[1]。在臨床上阿司匹林通常用于人工髖、膝關節置換術后DVT的預防[2]。為進一步提高療效，發揮中醫藥特色，經過幾年的探索研究，我科已形成益氣活血通絡湯聯合阿司匹林預防AHR術后DVT的一套中西醫結合方法，具體的臨床觀察如下。

資料與方法

1 一般資料 2013年6月至2019年2月期間對廣州市中醫醫院骨傷科、廣州中醫藥大學深圳醫院骨傷科收治的154例接受AHR的患者進行分組，其中，中藥組53例，對照組A 51例，對照組B 50例。其一般資料見表1，其三組間年齡、性別及疾病類別差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 三組患者基線資料比較

診斷標準：①患者因各種原因進行初次髖關節置換術；②術前均行雙下肢彩超排除DVT；③能根據知情同意書要求進行治療。

病例納入標準： ①均為初次AHR；②DVT風險基于Wells評分為低危；③患者及家屬知情并簽署相關知情同意書，并經醫院倫理委員會審核通過。排除標準： ①患者有出血性疾病或術前凝血功能障礙；②既往有靜脈血栓病史；③術后24 h內輸入超過2000 ml的液體[3]；④進行膝關節置換術；⑤使用可能影響研究結果的其他藥物的組合。

2 治療方法 藥物治療：參考美國骨科醫師學會(American Academy of Orthopaedic Surgeons,AAOS)AHR術后抗凝方法[4]，三組各自接受不同的術后抗凝治療。手術方法：手術均由同一組手術醫生，同一位主刀醫生完成，進行髖關節置換術，均采用椎管內麻醉，均選用后外側入路。術后管理：自體血在術后即開始回輸，并在6 h內輸完；所有傷口引流管24 h內拔除；患者有低血容量臨床表現(如低血壓<90 mmHg，且對晶體補充效果不佳)和心動過速者給予輸血；術后靜脈滴注抗生素治療3 d，以防止傷口感染；口服塞來昔布膠囊鎮痛。術后雙下肢穿梯度壓力彈力襪，術后6 h開始進行踝泵鍛煉，術后第1天雙下肢行間歇充氣加壓裝置鍛煉。術后第1天開始離開病床，在康復醫師幫助下站立并進行功能康復鍛煉，包括直腿抬高和膝關節屈伸鍛煉，在專業人員的指導及助行器輔助下下地行走，每次10～20 min，每日2～3次。全部組治療14 d。

2.1 對照組A：手術后12 h口服阿司匹林腸溶片(規格：100 mg，國藥準字J20130078)劑量為100 mg/d。

2.2 對照組B：皮下注射低分子肝素鈉(國藥準字J20090094)，劑量為4000 AxaIU(0.4 ml)/d。

2.3 中藥組：在對照組A的基礎上，術前1 d及術后給予益氣活血通絡湯加減，基本方：五爪龍40 g,牛大力20 g，蒼術15 g,桃仁、紅花、川芎、延胡索、當歸、赤芍、牛膝、廣地龍(酒制)、防己、桂枝、甘草各10 g，水蛭3 g。瘀滯者加田七粉3 g、蘇木12 g，夾濕者加薏苡仁40 g、澤瀉15 g，氣滯者加郁金10 g、路路通20 g，以上藥物400 ml水煎至125 ml，早晚溫服，術前1天開始服用，術后依前繼續服用。

3 觀察指標 所有患者隨訪30 d。DVT診斷：急性下肢DVT評價標準參考深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第3版)[5]，于術后30 d行下肢靜脈彩超檢查。檢測指標：分別于術前和術后第3、14天抽取患者空腹靜脈血，記錄患者的D-二聚體，血紅蛋白(Hb)水平。切口并發癥：參照Dennis[6]及《中國骨科手術加速康復切口管理指南》[7]提出的術后切口并發癥分類方法，傷口持續滲出： 紗布充分浸潤，或單一傷口紗布表面浸潤面積>2 cm×2 cm；傷口延遲愈合：傷口愈合時間>14 d，傷口持續滲出3 d以上，或傷口邊緣分離寬度>1 cm，長度>2 cm；傷口感染評價指標：表淺傷口有紅、腫、熱、痛等癥狀，傷口表面有膿性分泌物或傷口深部穿刺抽到膿性分泌物，膿性分泌物細菌培養為陽性。下肢腫脹程度：術前、術后3 d、14 d，測量髕骨上12 cm 周徑差及脛骨粗隆下10 cm 肢體周徑差。

結 果

1 三組患者血液指標比較 見表2。 三組術前、術后3 d血紅蛋白、D-二聚體組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。術后3 d、14 d，三組血紅蛋白均低于術前(P<0.05)；三組術后14 d，中藥組血紅蛋白高于其他兩組(P<0.05)，對照組A高于對照組B(P<0.05)。術后3 d、14 d，三組D-二聚體水平均高術前(P<0.05)，術后14 d，中藥組D-二聚體水平低于其他兩組(P<0.05)，對照組A與對照組B比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 三組患者血液指標比較

2 三組患者術后DVT發生情況比較 術后30 d，中藥組術后發生DVT 3例(5.66%)，有癥狀DVT 1例(1.89%)；對照組A術后發生DVT 11例(21.6%)，有癥狀DVT 4例(7.84%)；對照組B術后發生DVT 10例(20%)，有癥狀DVT 3例(6.00%)。中藥組DVT發生率低于其他兩組(P<0.05)，對照組A與對照組B比較差異無統計學意義(P>0.05)，但有癥狀DVT 發生率三組間差異無統計學意義(P>0.05)。

3 三組患者術后切口并發癥發生情況比較 見表3。術后30 d，中藥組術后切口并發癥發生1例(1.89%)，對照組A術后切口并發癥發生6例(11.8%)，對照組B術后切口并發癥發生8例(16.0%)。中藥組術后切口并發癥發生率低于其他兩組(P<0.05)，對照組A與對照組B比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表3 三組患者術后切口并發癥發生情況比較

4 三組患者下肢腫脹發生情況比較 見表4。下肢腫脹比較三組術前、術后3 d組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。術后3 d、14 d，對照組A、對照組B均高于術前(P<0.05)。術后14 d，中藥組術后下肢腫脹低于其他兩組(P<0.05)，對照組A與對照組B比較，差異無統計學意義(P>0.05)，中藥組與術前比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

表4 三組患者下肢腫脹發生情況比較(cm)

討 論

應用益氣活血法在下肢髖膝關節術后DVT預防中效果顯著，王小剛[8]觀察以自擬通脈益氣方預防人工膝、髖關節置換及髖部骨折內固定手術后下肢深靜脈血栓68例，共發生1例下肢DVT，發生率為2.94%，與低分子肝素鈣DVT發生率5.88%無明顯差異。《血證論·腫脹》指出“淤血流注，亦發為腫脹”，“但去淤血，則痰水自消”。結合我們多年臨床經驗認為，患者經過手術創傷，往往夾虛，且多兼氣虛證，因此，加入并重用兩廣道地藥材五爪龍，起健脾補氣，利濕舒筋之功。鄧老曰：五爪龍益氣而不化火，補氣而不提氣，扶正不礙邪，兼能祛痰平喘，化濕行氣，舒筋活絡，補而不燥，更適合嶺南多濕的氣候特點。同時，氣旺則血運，血脈才能暢通。益氣活血通絡湯全方共奏益氣行血，活血化瘀，利水消腫通脈之功效。我們認為五爪龍與行氣活血藥配伍一補一攻，相得益彰，攻邪而不傷正，更有利于鼓舞正氣，活血通絡。現代藥理認為，五爪龍的活性成分有羽扇豆醇棕櫚酸酯、β-香樹脂醇乙酸酯、補骨脂素、芹菜素、壬二酸和胡蘿卜苷和補骨脂素[9]。其中補骨脂素為五爪龍的主要活性成分之一，分離鑒定出的補骨脂素為呋喃香豆素類化合物，具有抗菌、抗病毒、抗凝血、抑制腫瘤、免疫調節等作用，并對紅細胞系統的造血有一定的促進作用[10]。

下肢DVT危險因素眾多，何學軍等[11]研究顯示老年患者髖關節置換術后深靜脈血栓發生率為42.86%，Logistic非條件多因素分析結果顯示，女性、肥胖、應用骨水泥、血型為“O”型是老年患者髖關節置換發生深靜脈血栓的影響因素，其中血型為“O”型是保護性因素，其他都是危險因素。2016年中華醫學會骨科學分會[12]指出阿司匹林可以用于下肢靜脈血栓的預防，最新第九版美國胸科醫師學會指南[4]中提出，阿司匹林可以作為關節置換術后一種理想的抗凝藥物。這也為我們探索阿司匹林用法指出了方向，但具體用法用量沒有詳細說明。最初的AAOS預防VTE指南于2008年發布，建議在關節置換術后6周內停用阿司匹林[13]。其他方案主張使用阿司匹林直至出院[14]。有證據表明[15]阿司匹林是關節成形術后包括髖部骨折術后最有效和最安全的VTE預防方法之一。

我們的研究表明，中藥組血紅蛋白高于其他兩組，對照組A高于對照組B，中藥組術后下肢腫脹低于其他兩組，對照組A與對照組B比較差異無統計學意義，我們都知道隱性失血量的增加會加重術后血紅蛋白下降和下肢腫脹，因此中藥組術后隱形失血應低于對照組A和對照組B，而對照組A血紅蛋白下降低于對照組B，這與一些學者的研究相符合[16]。因此，我們認為中藥可以進一步降低血紅蛋白下降或是促進血紅蛋白升高，但我們在這個研究中病例數較少，導致結果存在偏倚的可能性。 需要更長的隨訪期來評估這些不良后果，并且有必要進一步研究。