化毒清濕湯對復雜性肛瘺新型探查術后患者手術創面恢復功效研究*

錢 政,蔣 潔,周鈺杰,劉佃溫

1.江蘇省南通市中醫院肛腸科(南通 226001)；2.河南中醫藥大學第三附屬醫院肛腸科(鄭州 450003)

復雜性高位肛瘺是臨床上一種較常見的肛管直腸系統疾病，是指發生于外括約肌深處以上部的瘺管，且有2個及以上的外口與瘺管聯通[1-2]。本病主要可見反復發作的肛周感染、破潰、流膿滲液[3-4]。本病因易感染、易復發，使得病情反復遷延難愈，被美國醫學界稱為“良性癌癥”，手術治療為其主要治療手段[5-6]。隨著相關輔助診療設備與技術的不斷提高，目前本病的治療取得長足進展，但術后創面難愈導致的病情復發仍可高達10%左右。因此，尋找到一種促進術后恢復、保障手術療效的治療方法是十分必要的。中醫在祛腐生肌方法具有獨特優勢，本院在常規術后治療的基礎上應用化毒清濕湯以期為手術療效提供必要保障同時促進患者術后康復。

資料與方法

1 一般資料 從2018年3月1日至2020年1月31日在本院接受復雜性肛瘺新型探查術治療的患者中選取104例納入本次研究，入選患者隨機均分為對照組與治療組，兩組均為52例患者。對照組中男39例，女13例；年齡為22～71歲，平均(32.65±9.78)歲；病程為2個月～3年，平均(1.65±0.72)年。治療組中男38例，女14例；年齡為21～73歲，平均(33.03±9.96)歲；病程為1個月～3年，平均(1.71±0.81)年。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

病例納入標準：①在本院接受新型探查術治療的復雜性高位肛瘺患者；②符合中醫濕熱下注證，舌紅苔黃且膩，脈滑數者；③術后在本院接受后續治療、復查等，且在本院檢查、化驗等資料完整的患者；④患者自愿入組，并簽署知情同意書者。排除標準：①其他類型的肛瘺患者；②合并結核、梅毒等特殊感染的患者；③合并克羅恩病、潰瘍性結腸炎、肛門直腸系統惡性腫瘤的患者；④有嚴重營養不良、未能控制的2型糖尿病等影響創面恢復疾病者；⑤嚴重肝、腎功能不全者；⑥處于其他感染性疾病、其他系統惡性腫瘤、心腦血管不良事件急性期的者；⑦對于本研究用藥已知過敏者；⑧有各種無法配合術后治療、復查原因者。

2 治療方法

2.1 對照組：術后給予地奧司明(國藥準字：H20066737)，500 mg/片，2片/d，連續口服7 d。術后創口以凡士林填塞，紗布加壓包扎。術后第2天起使用普濟痔瘡栓(國藥準字：Z20030093)，1.3 g/粒，1粒/d，于每晚塞入肛門內，連續治療28 d。

2.2 治療組：在上述全部療法的同時給予化毒清濕湯治療，方劑組成：大紅藤24 g，生黃芪、炒薏米各30 g，赤芍、枳殼、澤瀉各12 g，焦檳榔、生大黃、當歸、黃連、地龍、生甘草各10 g。化裁：大便干結加火麻仁15 g，肉蓯蓉10 g，芒硝5 g(沖服)；脘腹飽脹、消化不良者加炒萊菔子24 g，焦神曲10 g；舌苔厚膩加蘇子12 g，藿香10 g；消化不良、食欲不振者加雞內金18 g，陳皮10 g；口干口渴加蘆根30 g，生石膏24 g。藥物由本院中藥房煎制為袋裝湯劑，240 ml×2袋，于每日早晚溫服，連續治療28 d。

3 觀察指標

3.1 臨床指標：于術后2 d、15 d分別對比兩組患者的創面面積、疼痛程度，觀察創面愈合時間；術后28 d評估兩組療效。

3.2 血清細胞生長因子：觀察兩組患者術后2 d、28 d時血管內皮細胞生長因子(VEGF)、表皮生長因子(EGF)，炎性因子：腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-1β(IL-1β)的變化。

3.3 疼痛程度：采用視覺模擬(VAS)法評估[7]。評分范圍為0～10分，得分越高代表疼痛程度越重。

3.4 相關細胞因子檢測：于術后2 d與28 d時分別采集全部患者的空腹、靜脈血樣5 ml，使用離心機分離血清后，以全自動型生化分析儀按免疫酶聯吸附法檢測。

4 療效標準 臨床療效依據《中醫病證診斷療效標準》評估[8]。以臨床癥狀與體征均恢復正常，創面愈合為治愈；癥狀體征顯著好轉，創面面積縮小幅度超過75%，肉芽組織新鮮紅潤為顯效；以癥狀體征可見好轉，創面面積縮小幅度超過25%不足75%，肉芽組織較為新鮮為有效；以癥狀體征均未見好轉，創面不愈，創面面積縮小幅度為25%或以下為無效；總有效為除外無效病例的全部病例。

結 果

1 兩組患者臨床療效比較 見表1。治療組98.08%的總有效率高于對照組的86.54%，差異具有統計學意義(χ2=4.875，P<0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2 兩組患者臨床指標比較 見表2。術后2 d兩組患者的創面面積、疼痛VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，術后15 d兩組創面面積、疼痛VAS評分均有所降低且兩組比較治療組更低；治療組創面愈合時間為(23.71±5.57) d，對照組為(30.46±7.92) d，兩組比較治療組更低(P<0.05)。

表2 兩組患者臨床指標比較

3 兩組患者細胞生長因子水平比較 見表3。術后2 d各項細胞生長因子組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后28 d兩組各項細胞生長因子均有上升，組間比較治療組更高，差異具有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組患者細胞生長因子水平比較(ng/L)

4 兩組患者炎性因子與干擾素水平比較 見表4。術后2 d各項炎性因子、組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，術后28 d兩組各項炎性因子均有好轉，組間比較治療組更優，差異具有統計學意義(P<0.05)。

表4 兩組患者炎性因子、IFN-γ水平比較

討 論

肛管、直腸與肛周皮膚異常聯通所形成的病理瘺道稱為肛瘺，是臨床上較常見的一種肛門直腸系統病變[9-10]。病理性瘺道出現2條及以上的屬于復雜性肛瘺，根據其發生位置可分為低位、高位兩種[11-12]。本病難以自愈亦很難通過保守療法治愈，手術為其主要治療手段[13-14]。雖然目前新型探查術治療本病療效良好，但術后創口的處理仍為手術治療不可忽略的重要環節。肛門具有特殊的解剖結構，手術創面屬于開放性傷口，術后易發生感染、破潰等情況影響創面康復。高位復雜性肛瘺治療的難度相對更高，發生感染的風險更高。且其創面愈合質量易在反復感染、刺激等作用下形成瘢痕，繼而影響患者的肛門功能。為此在術后治療中聯合應用中藥內服、外用的研究逐漸增多。

中醫理論認為肛瘺術后屬于“肌損”“脈斷”等范疇，且肛瘺的形成與術后均以濕熱下注、血毒內蘊為主要證型[15]。手術操作使患者兼具經脈斷裂、肌肉損傷、筋膜受損、氣機不暢。因此治療應以化毒清濕、清熱活血、祛腐生肌、舒暢氣機為要。本院據此擬訂化毒清濕湯應用于術后治療當中，方中大紅藤味苦、性平，歸肝、大腸經，有清熱解毒、祛腸風、活血止痛功效，可用于治療腸癰腹痛、風濕痹痛等癥；焦檳榔味辛、苦，性溫，歸大腸經、胃經，有助消化、導積滯功效，可用于食積不化，便秘后重等癥的治療；生黃芪味甘、性微溫，歸肺、脾經，具有益衛升陽、托瘡生肌、利尿消腫作用；黃芪常用于氣虛引起的乏力、中氣下陷、內臟下垂、脫肛、傷口久潰不愈等癥；生大黃味苦、性寒，主要歸胃、大腸、脾經，具有清熱解毒、活血祛瘀、推陳致新、蕩滌胃腸積滯作用，主要用于治療大便秘結、牙齦腫痛、血瘀經閉、熱毒瘡瘍等病癥；當歸味甘、辛，性溫，歸肝、脾、心經，具有補血調經、潤腸通便作用，主治血虛引起癰疽瘡瘍、血虛腸燥便秘，甘溫質潤、補血潤腸為其特長，本品辛可行、溫可通，本方以當歸的辛溫之性以治療血虛腸燥，赤芍味苦、性微寒，歸肝經，有清熱、涼血、活血、止痛、祛瘀功效；主治癰腫瘡瘍、癥瘕腹痛病癥；枳殼味辛、苦、酸，性微寒，入脾、胃二經，有寬胸理氣、消積行滯功效，多用于治療胸膈痞滿、食積不化、便秘后重、脫肛等癥；澤瀉味甘、淡、性寒，入腎經、膀胱經，有泄熱、利水滲濕功效，專長于利水消腫，因此常用于各臟器水腫，在該病治療過程中主要取其滲濕功效以消除病灶腫脹作用；薏米味甘、淡，性微寒，歸肺、脾胃經，具有利水滲濕、健脾功效，清熱利濕宜生用，健脾止瀉宜炒用；黃連味苦，性寒，主要入脾、胃、大腸經，有清熱解毒、燥濕瀉火功效，主要治療中焦濕熱氣機不暢、癰瘡腫毒、腹痛之里急后重之癥，現代藥理研究黃連具有殺滅多種微生物作用；地龍咸寒，現代藥理研究地龍有改善微循環的功效，在此用之，可改善局部病灶微循環，促進患處血液循環、加強局部新陳代謝可起到積極作用；生甘草清熱解毒、和解諸藥。

本次研究結果表明，治療組臨床療效更優，表明化毒清濕湯能夠有效提高臨床療效，對于確保手術療效具有明確功效。治療組患者術后10 d時創面愈合情況與疼痛程度均優于對照組，且創面愈合時間更短，表明化毒清濕湯具有促進患者創面愈合、減輕疼痛的功效。術后28 d治療組患者各項細胞生長因子、干擾素與炎性因子表達水平均優于對照組，提示化毒清濕湯可通過促進細胞生長因子釋放，抑制術后炎性反應程度、增加干擾素合成等機制發揮促進創面愈合的作用。同時，化毒清濕湯的化裁治療提高了臨床治療的針對性，特別是其中對便秘癥狀的治療，可有效減少術后排便對合口的刺激，從而有效提高了創面愈合質量、減少了創面感染風險、加快了愈合進程。