清宮調整復位手法治療頑固性頸性眩暈臨床研究*

蘇小強，王向陽，高 曄

西安市中醫醫院(西安 710021)

頸部疼痛已成為一個越來越嚴重的公共健康問題[1-2]，而以眩暈為主訴就診的患者越來越常見[3]。一些患有頸部疼痛癥狀的患者亦會出現不平衡感、頭昏甚至是眩暈不適。這類包含頸痛及眩暈兩組癥狀的臨床綜合征被稱為頸性眩暈[4]。頸性眩暈的發病機制尚不十分明確，有學者認為這可能是由于頸部異常本體覺傳入活動所導致[4-7]。

手法治療是治療頸性眩暈最常用、最有效的非手術療法[8-10]。有臨床研究證實，應用清宮調整復位手法治療此類頑固性頸性眩暈臨床效果顯著[11]。為了對清宮調整復位手法的有效性提供客觀臨床依據，本研究對我院收治的100例頑固性頸性眩暈患者進行了分組研究，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2017年6月至2018年10月我院收治的頑固性頸性眩暈(單次病程>3月)的患者100例，隨機分為兩組，治療組(清宮調整復位手法組)及對照組(傳統手法組，參照第五版高等院校《推拿學》所介紹的頸椎病治療手法)各50例。對兩組患者的性別、年齡、治療前頸部疼痛強度、NDI評分、眩暈程度、眩暈頻率等指標進行比較，結果顯示差異無統計學意義，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

病例納入標準： 年齡在18～65歲之間； 慢性或持續性頸部疼痛和頑固性頭暈，至少3個月內對一般內科保守治療無反應，有或無其他癥狀，如頭痛、視覺障礙、惡心或耳鳴； 頸椎平片顯示椎間隙狹窄和骨贅形成在1或2個椎間盤水平，核磁共振掃描顯示沒有頸神經根或脊髓壓迫的頸椎間盤退變； 同意參與研究并簽署知情同意書。排除標準：如果患者符合以下標準之一，則被排除在外：①有頸部創傷或手術史；②患有神經系統疾病、心血管疾病(尤其是頸動脈雙功能掃描以尋找動脈粥樣硬化、頸動脈內膜或頸動脈斑塊增厚以及不受控制的高血壓的證據)、前庭疾病(尤其是良性位置性近端眩暈和梅尼埃病)、視力障礙以及任何其他系統性或嚴重疾病；③先天性或發育性頸椎有任何明顯異常；④由于個人原因而無法遵守研究。

2 治療方法

2.1 對照組： 參照第五版高等醫藥院校《推拿學》統編教材介紹的頸椎病治療手法。具體操作:患者端坐位，操作者自患者身后，先用按法、揉法對風池、天鼎、缺盆、肩中俞、肩外俞、肩井、曲池、手三里、小海、合谷、內關、外關、神門等穴位進行操作。然后運用滾法分別放松頸肩部、上背部及上肢肌肉5～10 min。最后用拿法揉拿頸背部肌肉。最后提拿兩側肩胛上肌并揉搓，以放松肩背部肌肉，反復2次。

2.2 治療組：采用清宮調整復位手法。患者端坐位，自然放松頸部，操作者在患者身后，運用按、揉、滾等手法逐漸放松頸部軟組織，用時5～10 min。 讓患者主動將頭水平旋轉至所能達到的最大角度，略微屈曲，表現出彈性固定感。 操作者用肘部托患者下頜，向上輕輕牽引3～5 s。 囑患者放松，肘部用寸勁快速向上提拉。操作成功可以聽到一聲或多聲的彈響。 運用拿法、提法等手法再次放松頸肩部肌肉。兩組手法治療均1次/d，每次15～20 min，1個療程6 d，共2個療程。

3 觀察指標 疼痛強度：用視覺模擬系統評估頸部疼痛強度的范圍，從0(無疼痛)到100(最大疼痛)。NDI評分：NDI是一項10個問題的調查，用來評估患者的頸部疼痛如何影響日常功能。問題得分從0到5，最高得分為50分，以100分中的百分比表示；分數越高表明障礙程度越大。眩暈程度：用視覺模擬系統測量的眩暈程度，從0(無眩暈)到100(非常眩暈)。眩暈頻率：用6分分類等級量表測量頭暈頻率；0分，無頭暈；1分，頭暈每周少于1次；2分，每周1～4次；3分，每周大于4次；4分，每天1次；5分，每天不止1次或持續。在治療前、治療1 d后、3 d后、6 d后及12 d后，分別收集數據并比較分析。

4 統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件分析。組間比較采用方差分析，在治療前、1、3、6和12 d內，采用配對樣本t檢驗比較各組的疼痛強度、NDI評分、眩暈程度和眩暈頻率。以P<0.05表示差異具有統計學意義。

結 果

1 兩組患者治療12 d內觀測指標的變化 見表2。觀察兩組治療1 d,3 d,6 d及12 d 的疼痛強度、NDI評分、眩暈程度及眩暈頻率，治療組療效優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患者治療后眩暈指標比較

治療12 d后治療組的疼痛強度為(21.4±15.7)分，對照組為(52.8±7.2)分，治療組12 d后頸部疼痛改善率為治療組為47.8%，對照組為9.0%。治療12 d后治療組的NDI評分為(24.6±17.1)分，對照組為(63.0±8.7)分，與治療前相比，治療12 d后NDI 的平均變化在治療組為56.2，在對照組為14.0。治療12 d后治療組頭暈程度為(6.7±14.3)，對照組為(50.5±6.5)，12 d后治療組和對照組的眩暈程度改善率分別為50.4%和4.7%。治療12 d后，與治療前相比，治療組眩暈頻率的平均變化為3.2，而對照組為0.2。見表3。

表3 兩組患者治療前后觀測指標變化比較

討 論

頸性眩暈是指由于頸源性因素所引起的以頸痛、眩暈為主癥的臨床綜合征。其多在伴頸項部疼痛酸困的基礎上，還伴有眩暈、視物旋轉、視物模糊等非特異性的空間定向和平衡功能障礙，部分也可伴有交感神經激惹癥狀如心慌、惡心、嘔吐、出汗等[12]。

傳統醫學中沒有頸性眩暈這一概念，根據患者臨床表現大致可歸于“眩暈”的范疇。《靈樞》有言“上氣不足,腦為之不滿,耳為之苦鳴,頭為之苦傾,目為之眩”。對于本病的病因,《素問·至真要大論》認為“諸風掉眩,皆屬于肝”；《靈樞·衛氣》認為“上虛則眩”；對于本病的病機，王蔚琳[13]認為可以歸納為肝腎虧虛、風陽上擾、氣血虧虛、痰瘀內阻等。臨床上辨證以本虛標實者多,實證多由風、火、痰、瘀等阻滯經絡、氣血運行不暢而形成；而素體氣血虧虛、肝腎不足是發病的內在因素。

現代醫學中，盡管目前尚無揭示頸性眩暈發病機制的有力證據，甚至其是否可以作為一個獨立的疾病目前還很有爭議[14]，但越來越多的國內外學者[15-16]認為頸部本體感受器功能紊亂引起的異常神經傳入導致了頸性眩暈的發作。有研究發現，和對照組相比，頸痛患者更不容易正確感知頸部位置，這表明其頸部本體覺功能異常[6]。既往研究表明，頸部本體感受系統很發達，特別是上頸部大、小直肌及頸夾肌內，作為本體感受器的肌梭分布密度及數量非常豐富[16]。因此有學者認為[16]，頸痛患者由于其疼痛部位炎癥介質和代謝物的釋放，導致其豐富的頸本體覺感受器異常敏化，當這種異常信號傳入大腦，其與正常傳入的視覺及前庭覺信號發生不匹配，進而產生眩暈癥狀。

國內外多項研究報告表明：手法治療是頸性眩暈的首要治療方式。在國外，動態關節松動技術被認為能夠明顯改善眩暈程度及發作頻率[17-18]，丁海濤等[19]使用坐位拔伸微調手法治療 145 例頸性眩暈患者，有效率94.59%，療效十分顯著。本研究表明，兩組患者經治療后不僅能降低眩暈發作的頻率，減輕眩暈發作的程度，還可以改善患者的頸部活動度，緩解頸部疼痛；且在每個時間點，治療組治療后評分與治療前相比的平均變化均大于對照組。筆者認為，清宮調整復位手法和傳統手法均能夠通過揉捏來有效放松下頸部肌群，但應用清宮調整復位手法時，突然的旋轉牽拉還可以使高度緊張的上頸段深部肌群得到放松，因此能更好地恢復頸椎動、靜力平衡，進而改善頸椎活動度。《黃帝內經》認為“骨正筋柔、氣血自流”，因此，當頸部肌群得到放松后，其局部微循環得到改善，炎性介質的代謝加快，頸部疼痛得到緩解。同時，局部炎性介質及代謝物的減少，可以改善并消除頸本體感受器的異常敏化，頸部本體覺傳入信號恢復正常，最終眩暈癥狀得到緩解。

綜上，與傳統手法治療相比，清宮調整復位手法治療頑固性頸性眩暈療效更佳，風險更小。同時，進一步多方位多角度的研究其有效的內在機制，有助于為清宮調整復位手法治療頸性眩暈提供更高級的循證醫學證據，為該病的規范化治療提供科學依據。