清瘟敗毒飲聯(lián)合糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡氣營熱盛證臨床研究*

楊 帆,沈俊逸,林彤彤,楊路昕,俞燁晨,張 靜,蔡 輝

東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科(南京 210002)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(Systemic lupus erthematosus,SLE)是臨床常見的風(fēng)濕免疫性疾病，若不及時(shí)治療對患者生存質(zhì)量及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1-2]。臨床上多采用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑類藥物進(jìn)行治療，而嚴(yán)重的不良反應(yīng)限制了臨床治療效果[3-4]。因此探討更加安全經(jīng)濟(jì)、減毒增效的中西醫(yī)結(jié)合治療狼瘡性腎炎的治療方案具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。研究證實(shí)中西醫(yī)結(jié)合治療方法可有效減低藥物不良反應(yīng)，提高臨床治療效果[5]。本研究旨在探討清瘟敗毒飲聯(lián)合糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺對系統(tǒng)性紅斑狼瘡氣營熱盛證患者的療效。

資料與方法

1 一般資料 選取我院2017年1月至2018年12月收治的系統(tǒng)性紅斑狼瘡氣營熱盛證患者80例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和治療組，每組40例。對照組：男10例，女30例；年齡20～45歲，平均(31.21±6.13)歲；病程6個(gè)月至10年，平均(3.33±1.11)年；系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動(dòng)指數(shù)(Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index,SLEDAI)評分中度31例，重度9例。治療組：男11例，女29例；年齡20～45歲，平均(30.45±6.08)歲，病程6個(gè)月至10年，平均(3.18±1.12)年；SLEDAI評分中度30例，重度10例。兩組患者在性別、年齡、病程、SLEDAI評分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《SLE 診斷及治療指南》和美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì) 1997 年推薦的 SLE 分類標(biāo)準(zhǔn)[6-7]：頰部紅斑；盤狀紅斑；光過敏；關(guān)節(jié)炎；漿膜炎；腎臟病變中尿蛋白0.5 g/24 h或()，或管型(紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆粒或混合管型)；神經(jīng)病變；抗核抗體滴度異常；免疫學(xué)異常。符合以上4項(xiàng)或4項(xiàng)以上者，可診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》和《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)。氣營熱盛證：高熱、滿目紅赤，皮膚紅斑，咽干，口渴喜冷飲，尿赤而少，關(guān)節(jié)頭疼，舌紅絳，苔黃，脈滑數(shù)或洪數(shù)[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重感染，包括結(jié)核、真菌等重癥感染者；有嚴(yán)重心腦血管疾病，肝腎功能不全，或存在惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病者；重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者；研究觀察前長期使用免疫抑制劑治療患者；女性在妊娠期或哺乳期者；對研究中使用藥物過敏者；不能耐受研究，不能配合治療者[9-11]。

2 治療方法

2.1 對照組：給予糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療。每日晨起空腹醋酸潑尼松(批準(zhǔn)文號H12020123)0.8 mg/kg，1 次/d，服用6周后，每周以下降5 mg速度減少藥物劑量，維持劑量為5～10 mg/d。同時(shí)給予注射用環(huán)磷酰胺(批準(zhǔn)文號 H32020856)500 mg加入5%生理鹽水，每2周1次，治療6周后，調(diào)整用藥時(shí)間，每4周1次，3個(gè)月為1個(gè)療程。

2.2 治療組：在對照組治療基礎(chǔ)上給予清瘟敗毒飲加減。具體組成：生石膏、水牛角、赤芍藥各30 g，知母、生地黃、梔子、桔梗、連翹、竹葉各15 g，玄參30 g，牡丹皮、黃芩、黃連、甘草各10 g。熱入心包或血熱動(dòng)風(fēng)者加服安宮牛黃丸；熱極傷陰者加西洋參、沙參各20 g，麥冬、天冬各15 g；氣虛者加人參10 g，黃芪30 g；瘀毒內(nèi)阻者加川芎15 g，紅花6 g，當(dāng)歸 10 g；伴瘙癢者，可加白鮮皮、地膚子、蟬衣各10 g；便秘者，加大黃15 g，麻仁10 g。以上所有中藥均由東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院中醫(yī)門診部提供，由東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院制劑室進(jìn)行煎煮。1劑/d，分早晚2次口服，100 ml/次，持續(xù)治療3個(gè)月。

3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組患者治療前后血清中免疫球蛋白A(Immunoglobulin A,IgA)、免疫球蛋白M(Immunoglobulin M,IgM)、免疫球蛋白G(Immunoglobulin G,IgG)及補(bǔ)體C3(Complement 3,C3)、補(bǔ)體C4(Complement 4,C4)水平變化。觀察兩組患者治療前后血清中單核細(xì)胞趨化蛋白-4(Monocyte chemoattractant protein-4,MCP-4)、白介素-6(Interleukin-6,IL-6)、腫瘤壞死因子α(Tumor necrosis factor-α,TNF-α) 水平變化。采用SLEDAI評分量表觀察兩組患者治療前后疾病的活動(dòng)性。觀察兩組患者在治療期間出現(xiàn)感染、頭痛、消化道癥狀、皮疹、嗜睡等不良反應(yīng)。顯效：臨床癥狀完全消失且各項(xiàng)臨床檢查結(jié)果明顯改善；有效：臨床癥狀、各項(xiàng)臨床檢查結(jié)果均較治療前稍有改善；無效：治療前后患者的臨床癥狀、各項(xiàng)檢查結(jié)果未發(fā)現(xiàn)有改變[12]。臨床總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù) ×100%。

結(jié) 果

1 兩組患者臨床療效比較 經(jīng)過治療，治療組總有效率95.0%，明顯高于對照組77.5%，兩組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2 兩組患者血清中相關(guān)因子水平比較 與治療前比較，兩組患者治療后血清中MCP-4、IL-6、TNF-α水平均降低，組內(nèi)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療組治療后血清中相關(guān)因子水平低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后血清中相關(guān)因子水平比較(pg/ml)

3 兩組患者免疫球蛋白及補(bǔ)體水平比較 與治療前比較，兩組患者血清中免疫球蛋白IgA、IgG、IgM水平降低，補(bǔ)體C3、C4水平升高，組內(nèi)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療組治療后血清中免疫球蛋白及補(bǔ)體改善程度優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后免疫球蛋白及補(bǔ)體水平比較

4 兩組患者治療后SLEDAI評分比較 對照組患者SLEDAI評分治療后(6.10±1.62)分，低于治療前(9.12±0.56)分；治療組患者SLEDAI評分治療后(4.13±0.67)分，低于治療前(9.10±0.54)分；組內(nèi)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組治療后SLEDAI評分低于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

5 兩組患者安全性比較 經(jīng)過治療，對照組患者出現(xiàn)感染3例，皮疹2例，消化道癥狀3例。治療組患者出現(xiàn)感染1例，皮疹1例，消化道癥狀1例。治療組不良反應(yīng)發(fā)生率7.5%明顯低于對照組20.0%，相比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

SLE是一種自身免疫系統(tǒng)疾病，目前臨床治療主要以糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑為主，潑尼松作為糖皮質(zhì)激素的一種，可抑制結(jié)締組織異常增生，增強(qiáng)細(xì)胞膜的通透性，抑制炎性生存，具有很好的抗炎、抗過敏作用，同時(shí)可有效抑制組胺釋放活性物質(zhì)，但其用藥治療周期較長，不良反應(yīng)發(fā)生率較高，患者不宜耐受，單獨(dú)使用影響其治療效果[13]。環(huán)磷酰胺是很好的免疫抑制劑，可有效抑制細(xì)胞S期及G2期免疫功能，通過抑制細(xì)胞的異常增生，降低免疫球蛋白分泌。但其用藥療程同糖皮質(zhì)激素類藥物一樣，漫長且不良反應(yīng)較多，在一定程度上影響臨床治療效果。

中醫(yī)學(xué)將SLE歸屬于“蝴蝶斑”“日曬瘡”“陰陽毒”“溫毒發(fā)斑”“尿濁”“水腫”“關(guān)格”等范疇。本病因先天稟賦不足，肝腎陰虧，精血不足，加之情志內(nèi)傷，勞倦過度，六淫侵襲，陽光暴曬，瘀血阻絡(luò)，血脈不通，皮膚受損，漸及關(guān)節(jié)、筋骨、臟腑而致。病位在經(jīng)絡(luò)、血脈，與心、脾、腎密切相關(guān)，可累及肝、肺、腦、皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)等。其性質(zhì)是本虛標(biāo)實(shí)，心脾腎陽虛、血虛為本，郁熱、火旺、痰滯、水飲為標(biāo)。病機(jī)主要以素體虛弱，真陰不足，熱毒內(nèi)盛，痹阻脈絡(luò)，內(nèi)侵臟腑為主。從衛(wèi)氣營血來說，本病由于正虛，邪毒內(nèi)侵，熱灼營血，營陰虧虛，正氣不能托邪外出，隱于營血；當(dāng)邪盛或正虛加重時(shí)，由營血分向氣衛(wèi)分自里而外發(fā)，入營血?jiǎng)t面部紅斑，舌質(zhì)紫暗。因此對于氣營熱盛證系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療當(dāng)以清熱解毒，涼血化斑。清瘟敗毒飲選自《疫疹一得》，具有清熱解毒、涼血瀉火之效。方中重用生石膏清陽明經(jīng)熱，以清熱瀉火，除煩止渴；黃芩清瀉上焦之火；黃連清瀉中焦之火，兼清瀉心火；梔子清瀉三焦之火，導(dǎo)熱下行，使邪熱從小便而出；水牛角清解營分熱毒、生地黃涼血滋陰、麥冬清熱養(yǎng)陰生津，三藥共用即可甘寒養(yǎng)陰生津，又可助君藥清營涼血解毒。桔梗載藥上行、連翹清散上焦浮火、竹葉清熱瀉火利尿，使?fàn)I分熱邪有外達(dá)之機(jī)，促其透出氣分而解。牡丹皮、赤芍藥清熱解毒、涼血消斑；知母清熱瀉火、滋陰潤燥；玄參清熱涼血散結(jié)；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，清氣分之火，瀉營血之熱，以達(dá)清熱解毒、涼血瀉火之功[14-16]。

本研究中發(fā)現(xiàn)，治療組治療后各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對照組，治療組總有效率高于對照組，而不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組。說明在西醫(yī)藥物治療基礎(chǔ)上給予中醫(yī)治療可有效提高臨床治療效果，抑制炎性反應(yīng)，降低不良反應(yīng)，提高臨床安全性。同時(shí)研究亦證實(shí)，清瘟敗毒飲聯(lián)合糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺可有效抑制免疫因子異常表達(dá)，提高補(bǔ)體水平，在一定程度上提高臨床治療效果。

綜上所述，系統(tǒng)性紅斑狼瘡采取中西醫(yī)結(jié)合治療，不僅能改善患者的機(jī)體免疫功能，降低炎性反應(yīng)，抑制病情發(fā)展，降低不良反應(yīng)的發(fā)生，提高臨床治療效果。