重癥患者“闖五關(guān)”終被救治成功

楊守勤

【中圖分類號】R593.242 【文獻標識碼】B

某院腎內(nèi)科收治了一名重癥狼瘡患者，這位來自湖南的中年男子，患病多年，貧血、血小板減少反復發(fā)作，使用了多種治療的方案和各種的不同藥物：激素、各種免疫抑制劑、丙種球蛋白等。但最讓他煩惱的是狼瘡引起的膀胱疼痛和排尿困難，止痛藥并不是解決問題的辦法，所以他去了北方尋求更好的醫(yī)院為求救治他的疾病，經(jīng)過坎坷的路程和輾轉(zhuǎn)的反側(cè)，來到了該醫(yī)院的泌尿科。

第一關(guān)：轉(zhuǎn)診科室

泌尿科醫(yī)生檢查后發(fā)現(xiàn)患者膀胱攣縮，還沒有來得及給患者做更多的檢查以及治療方法，或者就出現(xiàn)了各種各樣的新的問題：一是腎功能衰竭，肌酐迅速升至透析水平;其次是血小板和血紅蛋白的血液濃度都相較于之前出現(xiàn)了飛速的下滑;最后則是患者異常的體溫升高。當患者出現(xiàn)以上并發(fā)的情況后，泌尿外科緊急邀請了許多的內(nèi)科醫(yī)生來聯(lián)合進行醫(yī)學的會診，外科醫(yī)生與內(nèi)科醫(yī)生得出的共同結(jié)論是，血小板減少和貧血主要是狼瘡活動的結(jié)果，因此這些問題是當前首要需要解決的。病人在泌尿外科接受了強化免疫抑制治療和血漿置換術(shù)同時進行感染對抗，但是患者的疾病癥狀向著越來越嚴峻的趨勢發(fā)展，患者已經(jīng)無法顧及自己的膀胱是否疼痛和痙攣，患者目前最關(guān)注的中心點已經(jīng)從自己的身體的疼痛轉(zhuǎn)移到了自身生命的安全上，他現(xiàn)在更擔心自己是否能夠活下去。患者主管責任醫(yī)師多次到內(nèi)科分科參與查房，聽取意見，并和內(nèi)科主任醫(yī)師相互探討，希望能夠兩個科室聯(lián)合進行進一步的診治。最后，在患者轉(zhuǎn)移到腎內(nèi)科進行具體的查房后，主任醫(yī)師決定將這一位患者轉(zhuǎn)送到腎內(nèi)科做重癥的治療，由腎內(nèi)科接受這一重擔。

第二關(guān)：脫離透析關(guān)

患者到腎內(nèi)科就診，經(jīng)檢查確實存在腎功能衰竭，因此需要運用血液透析的技術(shù)來代償腎臟缺失的功能，為什么是腎衰竭？狼瘡病人得腎衰竭一定是狼瘡腎嗎？答案是否定的，這是因為對病人進行詳細的尿檢，并沒有檢查出狼瘡腎，先前病人由于膀胱的過于疼痛，私自服用了大量的止痛藥，因此我們可以據(jù)此分析，大量服用止痛藥很可能是腎功能衰竭的誘因之一，如果這一診斷是確切的，那么就可以很好地解決當前出現(xiàn)的緊急狀況問題，對于患者來說是一個好的消息，因為這意味著如果停用目前的止痛藥，腎功能可能會改善。當病人轉(zhuǎn)診到腎內(nèi)科之后，通過禁止患者繼續(xù)使用止疼片來進行膀胱的止痛，發(fā)現(xiàn)結(jié)果如預料的一樣，患者的肌酐水準漸漸恢復到正常的水平，因此暫時可以離開透析機的作用，這說明患者的腎臟功能逐漸地恢復和好轉(zhuǎn)了。

第三關(guān)：導管相關(guān)性感染

雖然腎功能有所改善，但血小板減少、貧血還是讓人擔心。在幾位腎臟病學家討論了似乎毫無結(jié)果的努力后，他們決定不放棄，而是考慮給病人服用利妥昔單抗調(diào)整患者的激素種類。但是，當病人第一次服用利妥昔單抗后，他就患上了嚴重的感染：敗血癥、外周血真菌培養(yǎng)、體液培養(yǎng)和透析用靜脈導管。患者由低燒到高燒，生命體征逐漸走向越來越差的程度，感染后血小板減少加重，正常人血小板計數(shù)為100X109/L，而本例患者為3X109/L。

受疾病的不斷打擊，患者及其家屬感到命運向他們開著玩笑、無望，陷入絕望，放棄治療返回家鄉(xiāng)進行臨終的最后看望。但此時此刻，放棄治療等于放棄生命，腎臟科醫(yī)生也不愿意看到這種情況發(fā)生，最后說服患者留下來。當醫(yī)生和病人意見一致時，它們的合力就能夠破開堅硬的基石。雖然病人血小板極低，拔管可能會導致出血，但導管無法拔出，感染無法控制。在上級醫(yī)生的決定下，感染的導尿管被逐漸拔出，抗真菌藥物也逐漸顯現(xiàn)，效果明顯，患者再次通過一道屏障，逐漸恢復了自信心。

第四關(guān)：免疫治療

患者是因免疫問題引起的血小板減少和貧血，靶向治療方案是免疫抑制療法。但是感染是壓抑患者疾病治療的首要缺陷，但是即使患者的感染癥狀極其嚴重，對患者的免疫抑制治療也絲毫無法放松。在對患者運用極端的抗感染治療方案后，患者的激素水平得到了基本的保持，還與丙種球蛋白結(jié)合。感染得到控制后，腎內(nèi)科醫(yī)生小心地給病人第二劑利妥昔單抗，一切似乎都很順利。病人血小板開始升高，貧血趨于穩(wěn)定，膽紅素的水平也逐漸的恢復了正常。在治療的時候，患者出現(xiàn)了腹部劇烈疼痛和膽道阻塞的狀況，經(jīng)過科室內(nèi)部的討論和方案的提議，采取保守治療的方案治療后，患者的癥狀終于得到了有效地緩解，主治醫(yī)師和及家屬都松了一口氣。

第五關(guān)：外科急診

但病情變化迅速，2019年9月27日，患者突然出現(xiàn)右上腹劇痛，肉眼可見右上腹部隆起一個大包，而且有逐漸增加的趨勢。于是緊急的對患者進行進一步的檢查，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)了急性的梗阻性膽囊炎和膽管炎，并且膽囊擴大到18厘米X8厘米的巨大程度。這也意味著患者的免疫狀況正在急速的下滑，如果不立即治療，患者可能發(fā)展為敗血癥性休克，膽囊破裂、貧血和血小板減少癥等并發(fā)癥也可能惡化，迄今為止取得的所有成果都將付諸東流。腎臟科醫(yī)生立即加強了抗感染和支持性治療方案，但急性梗阻性膽管炎是一種外科急癥，這已經(jīng)不屬于內(nèi)科大夫努力控制就能夠緩解的癥狀。外科手術(shù)醫(yī)生在經(jīng)過對病人的多次查房后也告知，手術(shù)太冒險了，病人最終還是退縮了，主動決定放棄手術(shù)治療，久而久之，病人的腹痛并沒有緩解，他開始出現(xiàn)體溫的急速升高和心動過速，但在最后一次挑戰(zhàn)之后，病人有信心醫(yī)生不用手術(shù)就成功地救治她的生命。對于梗阻性膽管炎，什么手術(shù)是有效且創(chuàng)傷小的？病房主任連夜聯(lián)系了膽道鏡室。最后，在膽道鏡室的兩位主治醫(yī)師提出了幫助。第二天早上，病人做了膽道鏡檢查，取出結(jié)石，排出膽汁，發(fā)燒和腹痛好轉(zhuǎn)，在眾多醫(yī)療討論小組的共同努力下，危機再次得到解決。經(jīng)過長期的膽汁引流和抗感染治療，病人的膽管炎和膽囊炎得到了有效的控制，病人的飲食也正常;血小板在感染過程中再次下降，但最終也恢復到了一個階段，是的，安全的水平。他的肌酐已經(jīng)降到正常水平了。

2019年11月初，患者離開腎臟科兩個多月，回到湖南，按處方服藥，經(jīng)過多次檢測，并沒有發(fā)現(xiàn)其他的異常，他現(xiàn)在已經(jīng)對自身的疾病充滿了無限的希望和憧憬，并且不會再畏懼自身疾病所出現(xiàn)的各種困難。