重癥肺炎合并低氧血癥是急性呼吸窘迫綜合征嗎？

吳青 馬志軒

【中圖分類號】R563.1 【文獻標識碼】B

重癥肺炎與急性呼吸窘迫綜合征在一定程度上有一些相似之處，有些人就會認為重癥肺炎合并低壓血癥之后，就是急性呼吸窘迫綜合征。那么重癥肺炎合并低氧血癥的就是急性呼吸窘迫綜合征么，下面我們進行簡單的概述。

1 重癥肺炎合并低氧血癥是急性呼吸窘迫綜合征嗎

重癥肺炎合并低氧血癥，可能從定義上來講符合急性呼吸窘迫綜合征的診斷，事實上，單從定義來講，很多重癥肺炎患者似乎都急性呼吸窘迫綜合征的診斷標準，但病理不一定符合急性呼吸窘迫綜合征的病理過程，病理、病理生理不一樣，本質就不一樣（臨床表現可能類似），那么治療策略及預后就有所不同。以下這個研究或許能客觀反映一個事實：43例重癥肺炎患者，同時符合急性呼吸窘迫綜合征診斷標準，但尸體解剖發現有32例患者沒有彌漫性肺泡損傷（急性呼吸窘迫綜合征的表現）。這給我們的警示是：給合并低氧血癥的重癥肺炎患者下急性呼吸窘迫綜合征的診斷要慎重。但該研究也能表明：確實有部分重癥肺炎患者同時是（或者說合并）急性呼吸窘迫綜合征，畢竟導致重癥肺炎的病原體很多，嚴重的肺炎可以導致急性呼吸窘迫綜合征的發生。最后，回到本文開頭，有學者提出：是否診斷急性呼吸窘迫綜合征真的很重要嗎？診斷急性呼吸窘迫綜合征后我們需要額外做些什么嗎？對于一個有明顯感染證據、氧合差、呼吸窘迫的患者，不管是重癥肺炎還是急性呼吸窘迫綜合征，我們都會很積極地給予強力抗生素及機械通氣、呼吸道管理等治療，液體管理應該也是小心翼翼（可能急性呼吸窘迫綜合征患者會更"負"一點，"干"一點），如果同時合并有感染性休克，則液體管理方面較為復雜，需要把握動態平衡。

2 重癥肺炎與急性呼吸窘迫綜合征的不同之處

2.1嚴重的肺炎不伴有明顯的彌漫性肺泡損害

在對死亡患者進行肺部病理檢查時，在符合急性呼吸窘迫綜合征診斷標準的43例嚴重肺炎死亡患者中，有32例沒有出現明顯的彌漫性肺泡損傷，有4例死亡患者合并出現肺出血，3人患有肺水腫，3人伴有肺栓塞。

該結果與臨床中經常發生的嚴重肺炎（例如革蘭氏陽性球菌感染）的肺病理生理特征：肺泡上皮細胞的基本結構未受到破壞是一致的，因為沒有明顯的透明膜形成。肺泡上皮細胞和毛細血管的通透性增加，充滿滲出液，炎性細胞，巨噬細胞，紅細胞和纖維蛋白等，從而使肺泡腔出現明顯的增大。在影像學的觀察下可發現肺容積異常增大。

低氧血癥是由于肺通氣功能障礙引起的，患者的Pa02/F102小于300mmHg，但患者的病情仍穩定。基于傳統的氧氣療法和積極的抗感染治療，患者的狀況可以更快得到改善。病變被迅速吸收，繼發肺纖維化病變的可能性降低。

因此，在這些患者中，急性呼吸窘迫綜合征的有創機械通氣策略可能要謹慎一些，當氧合情況不良時，建議使用高氧療法或純氧吸入療法。為了確保人機同步，需要進行鎮靜處理或肌肉松弛治療，以在需要時控制患者的自發呼吸，但不推薦使用過高的PEEP。

對于有肺泡出血，肺栓塞和其他因素的患者，需要臨床經驗綜合考慮來進行臨床鑒定。可以考慮使用支氣管肺泡灌洗來檢測灌洗液并動態觀察血清D-二聚體的變化。如果患者的狀況可以接受，則應在肺動脈階段進行CTPA（胸部增強CT）掃描，如果沒有禁忌癥，建議使用預防性抗凝劑（例如低分子量肝素）。

2.2重癥肺炎合并休克

Esteban及其同事發現，符合急性呼吸窘迫綜合征臨床診斷標準的解剖患者中有70%具有休克癥狀。這是因為在重癥肺炎合并休克的患者中，氧合指數的降低并不是由于彌漫性肺損傷而引發的肺氣血交換障礙所致。在一定程度上用因為循環性缺氧的存在（心臟，低容量和其他元素），綜合因素導致氧水平降低，并且某些患者患有肺部損傷還沒有達到彌漫性肺損傷的程度，進行綜合處理對于治療患者非常重要。

2.3重度肺炎的慢性腦血管和神經系統疾病

患有慢性腦血管和神經系統疾病或長期休息的患者通常會出現諸如咳痰障礙和反復抽吸的問題。這類患者的繼發性肺部感染符合急性呼吸窘迫綜合征的診斷標準，但低氧血癥的原因是由于期咳痰障礙，氣道內痰栓形成出現的通氣/血流不平衡所致，這與低氧血癥的形成直接相關。促進治療呼吸道引流和防止誤吸非常重要。

3 急性呼吸窘迫綜合征的治療

3.1機械通氣

3.1.1俯臥位通氣

俯臥位通氣可改善下肺病變組織通氣，減輕CO2潴留。但是由于其操作困難，兒童更易發生脫管等，并不屬于常規療法，但在重度患者中可被考慮作為一種治療選擇。

3.1.2高頻振蕩通氣

該種方法的應用較成人更為常見，其振蕩產生的"湍流"及"對流"，有助于氣體彌散、復張萎縮肺泡和減輕CO2潴留。可改善高碳酸血癥、降低氧合指數和病死率。

3.2肺部輔助治療

3.2.1吸入性一氧化氮

該種方法存在一定爭議性，因為無法降低成人或兒童病死率，可以輔助常規治療，改善急性低氧性呼吸衰的預后，但是對于有肺動脈高壓或嚴重右心室功能不全的患者，以及作為重度患者的搶救措施也是非常不錯的。

3.2.2干細胞治療

該種方法能夠定向分化修復損傷肺組織，通過其旁分泌和內分泌功能，促進呼吸道上皮或內皮生長、調節免疫功能、抑制炎癥等。

3.3體外膜肺氧合治療

該種方法能夠促進呼吸道上皮或內皮生長、調節免疫功能、抑制炎癥等。重度患者如果呼吸衰竭若是具有可逆性，或者適合進行肺移植，應該考慮接該項療法，不應作太多限制，但若其生存分析結果有限，則不建議使用。

4 急性呼吸窘迫綜合征癥狀

4.1呼吸加快

在發生急性呼吸窘迫綜合癥的時候，往往會出現有呼吸頻率加快，氣促氣喘的現象，肺部體征一般情況下沒有異常的表現，有的患者朋友可以在呼吸的時候，很可能會聽到一些比較細小的濕啰音，一旦發現有類似的這些癥狀，就應該懷疑急性呼吸窘迫綜合癥的發生。

4.2紫紺現象

患者朋友如果到醫院進行X線胸片檢查的時候，一般情況下就會發現有比較明顯的肺間質浸潤的現象，隨著病情的進一步發展，患者朋友很可能會感到呼吸窘迫，吸氣困難的癥狀，有的患者朋友還會感到胸部出現有一些壓迫感，感到特別的壓抑難受。

4.3胸腔積液

有的患者朋友還可能會伴有一些靜脈擴張的現象，有的患者還會存在有胸腔積液的現象，嚴重的情況下，患者還會有呼吸性堿中毒的癥狀表現，如果病情進一步的惡化，呼吸窘迫和紫紺的現象就會進一步加重，甚至還會有多器官衰竭的現象發生。