雙胎妊娠的孕期胎兒監護

韓春媚

【中圖分類號】R714.5 【文獻標識碼】B

近年來，隨著孕前檢查技術、女性生育年齡推遲以及輔助生育技術應用等原因，雙胎妊娠發生率不斷提高。雙胎妊娠中既包括雙卵雙胎，也包括單卵雙胎。與單胎妊娠相比，雙胎妊娠孕期以及分娩風險更大，同單胎相比，雙胎妊娠先天發育畸形、染色體異常等發生率明顯增加。從孕婦角度出發，雙胎妊娠有較高的流產、早產等問題，對此，需要重視雙胎妊娠的孕期胎兒監護，通過有效監護保證孕婦與胎兒安全。那么雙胎妊娠的孕期胎兒監護過程中需要注意哪些問題呢？本文將對這一問題進行多角度分析，確保雙胎妊娠孕期胎兒安全。

1 孕期超聲檢查

超聲檢查是孕婦主要的檢查內容之一，孕期加強超聲檢查至關重要。雙胎妊娠孕期超聲檢查應注意以下幾點：

1.1確定雙胎妊娠胎齡

如果婦女是采取自然受孕方式雙胎妊娠，則在孕早期可通過超聲檢查，依據胎兒頂臀長（CRL）確定胎齡。對于采取人工授精或者是胚胎移植等方式實現的雙胎妊娠，則可根據輔助生殖技術使用時間確定雙胎胎兒胎齡。

1.2評價雙胎絨毛膜性

結合當前大量文獻報道分析，雙胎絨毛膜性同雙胎妊娠孕期并發癥、不良妊娠結局有著密切關系。雙卵雙胎中雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎占多數，少數為單卵雙胎單絨毛膜。通常情況下，單絨雙胎基本都是單卵雙胎，但是雙絨雙胎卻并不一定是雙卵雙胎。考慮到雙胎妊娠在孕晚期可出現胎盤融合問題，此時超聲檢查影像表現不典型，因而雙胎妊娠需要在孕早中期通過超聲檢查確定絨毛膜性。雙胎絨毛膜性需要經過多次超聲檢查方可作出最終判斷，如果是不能確定的絨毛膜性雙胎，一般情況下都根據單絨雙胎實施孕期管理。

早孕期絨毛膜性：雙胎妊娠可通過超聲在孕7～10周進行檢查，依據孕囊數確定雙胎絨毛膜性。子宮內存在2枚孕囊則為雙絨雙胎，如果子宮內僅有1個孕囊，而有2個胎芽，則為單絨雙胎。超聲檢查中胎盤融合位置“雙胎峰”也是進行早孕期絨毛膜性確定的重要依據，一般可在孕11～13+6周實施超聲檢查，出現“雙胎峰”則為雙絨雙胎，不出現則為單絨雙胎。

孕中期絨毛膜性分析：孕婦在孕14周通過超聲檢查，也可出現“雙胎峰”并用于絨毛膜性的判斷，此階段如果沒有出現“雙胎峰”，需要進一步檢查，不能直接否定雙絨雙胎。超聲檢查期間，還可以根據其他方法判斷雙絨雙胎，如子宮內存在2個沒有融合的胎盤、2個胎兒性別不同等。

2 雙胎妊娠產前篩查分析

孕期篩查主要是發現各類先天性疾病，結合具體情況采取保胎或者終止妊娠等方法，保證孕婦安全，孕早期與孕中期篩查要點包括：

孕早期篩查分析：孕早期通過超聲檢查可對雙胎兒頸項透明層厚度（NT）予以測量，唐氏綜合征篩查方面可在孕11～13+6周通過超聲測量胎兒NT實施篩查。雙胎妊娠早期篩查方面：通過超聲測量NT還可作為胎兒結構發育畸形的評價依據，如雙胎反向動脈灌注序列征、心臟發育異常、胎兒水腫等篩查方面，NT檢查均存在一定的參考價值。對于NT異常的則需要結合其它檢查方法進一步確定雙胎妊娠是否存在相關的結構發育異常問題。

孕中期胎兒結構發育異常篩查：雙胎均需要在產前進行系統超聲篩查，通常時間在孕20～24周，雙胎心臟超聲篩查時間可在孕26周左右。篩查內容方面同單胎妊娠是一致的，但是因為雙胎妊娠中兩個胎兒之間會產生互相影響，因而同單胎妊娠相比，篩查難度會明顯提高，孕婦此階段篩查需要前往專業性醫院接受檢查，保證檢查結果的可靠性。

3 雙胎妊娠的超聲動態檢查分析

鑒于胎兒生長發育迅速，關鍵時期需要加強超聲動態檢查，便于及時發現問題，盡早采取補救措施。

對于雙絨毛膜性雙胎：需要從孕20周開始，超聲檢查頻率確定為4w/次，超聲檢查內容主要是臍動脈血流、胎兒生長發育情況。孕28周之后需要進一步加大篩查頻率，通過加大頻率及時發現雙胎兒可能出現的異常，綜合評估宮內胎兒發育狀況。

對于單絨毛膜性雙胎：則需要從孕16周開始增加檢查頻率，超聲檢查頻率可確定為1次/2w，檢查內容包括胎兒臍動脈血流情況、胎兒生長發育情況以及雙胎羊水分布特點，視情況還需要開展胎兒大腦中動脈和靜脈導管血流檢查。對于超聲檢查后懷疑存在異常的：如雙胎貧血-多血質序列征、無心畸胎序列征、選擇性胎兒宮內生長受限等問題，則需要將孕婦轉移到上一級具備醫療條件的醫院接受進一步檢查與治療，避免出現圍產兒死亡，預防可能出現的遠期并發癥。

4 雙胎妊娠異常情況孕期胎兒監護分析

雙胎妊娠孕期檢查出現異常的，需要做好特殊監護，確保母嬰安全。

雙絨毛膜性雙胎監護要點：此類胎兒總體預后較好，但是也可能出現以下問題：（1）雙絨毛膜性雙胎生長出現不一致，表現為雙胎出生后體重相差較大，通常在15%-25%，此類情況不需要特殊處理，孕晚期需要增加孕檢次數，及時評估雙胎生長發育情況，評估胎兒臍動脈血流、胎兒生長曲線、大腦中動脈血流等，預防可能出現的胎兒窘迫，避免胎死宮內，視情況合理確定分娩時節。（2）雙胎中有一個為畸形發育，如果雙胎中存在嚴重的一個畸形發育情況，可在超聲引導下在孕早期或者孕中期實施選擇性減胎術。當然術前需要對兩個胎兒進行綜合評估，既要考慮安全問題，同時也要考慮倫理問題。對于實施減胎術產婦需要在術后加強監護，術后第1天通過超聲復查，確定被減胎兒心臟是否存在復跳，保留胎兒是否出現心率異常;術后遵醫囑使用藥物進行宮縮抑制，時間在2～3d;使用抗生素預防感染。做好孕婦各類基礎生理指標監測，如體溫、血常規、凝血功能，觀察穿刺部位是否出現，有無胎盤早剝、胎膜早破等問題。（3）如果雙胎中一個胎兒出現死胎，需要做好監測，預防早產，預防孕婦可能出現的并發癥。

單絨毛膜性雙胎：單絨雙胎妊娠期間存在更高的并發癥發發生風險，如常見的雙胎輸血綜合征、無心畸胎序列征、選擇性胎兒宮內生長受限、一胎發育畸形，一胎宮內死亡等。通過規律的孕期檢查以及增加檢查頻率可及時發現單絨毛膜性雙胎出現的相關問題，然后針對性采取干預，如雙胎輸血綜合征可采取選擇性減胎術、羊膜造孔術、羊水減量術、胎兒鏡激光治療后等。治療完成后需要定期監測胎兒生長發育情況，評估心臟功能發育、羊水量變化等，預防復發。孕晚期加強凝血功能、血常規檢查。

總之，雙胎妊娠中，單絨毛膜性雙胎較雙絨毛膜性雙胎更容易出現各類孕期并發癥，臨床應予以重視，不同孕婦在孕期需要加強規律產檢，便于及時發現問題、解決問題。