諸靈軍副主任從“筋”論治第三腰椎橫突綜合征經(jīng)驗(yàn)淺析

顧亮亮 諸靈軍 胡燕青

【摘要】目的：淺析并介紹諸靈軍副主任從“筋”論治第三腰椎橫突綜合征的臨證經(jīng)驗(yàn)。方法：筆者有幸跟隨諸靈軍副主任學(xué)習(xí)3年，隨師期間通過臨床觀察諸老師治療第三腰椎橫突征的辨治過程，整理相關(guān)醫(yī)案，歸納淺析吾師從“筋”論治的學(xué)術(shù)思想，同時(shí)介紹基于此觀點(diǎn)運(yùn)用調(diào)筋解結(jié)手法配合結(jié)筋病灶點(diǎn)恢刺法輔以隨證配穴治療本病的具體操作方法，并附典型醫(yī)案一則以供驗(yàn)證。結(jié)果：諸老師從“筋”論治角度出發(fā)運(yùn)用中醫(yī)特色療法治療第三腰椎橫突綜合征具有“簡(jiǎn)便廉效”的特點(diǎn)。結(jié)論：運(yùn)用本文介紹的辨治方法治療第三腰椎橫突綜合征具有一定的應(yīng)用價(jià)值，值得廣泛推廣及借鑒。

【關(guān)鍵詞】第三腰椎橫突綜合征;從“筋”論治;手法;恢刺;經(jīng)驗(yàn);諸靈軍

【中圖分類號(hào)】R274.9;R249 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

*基金項(xiàng)目：上海市松江區(qū)名中醫(yī)社區(qū)師帶徒項(xiàng)目（ZYSDT-08-1）

第三腰椎橫突綜合征是指急性損傷、慢性勞損和（或）感受風(fēng)、寒、濕邪，導(dǎo)致第三腰椎橫突發(fā)生無菌性炎癥、粘連、變性及增厚，腰部脊神經(jīng)受刺激而引起的以腰臀部疼痛為主要臨床表現(xiàn)的證候群。[1]最突出的體征是第三腰椎橫突處有明顯壓痛，甚至可觸及條索狀硬結(jié)。[2]該病好發(fā)于中青年，男性多于女性，隱匿發(fā)病，隨著勞動(dòng)方式和工作方式的急劇改變，患病人群不斷增加。腰痛已成為當(dāng)今社會(huì)最普遍的健康問題之一。[3-4]

諸靈軍，副主任醫(yī)師，上海市松江區(qū)名中醫(yī)，從事中醫(yī)針灸、推拿臨床、教學(xué)、科研工作30余年，諸老師平素熟讀醫(yī)家典籍，精通經(jīng)筋理論，擅長(zhǎng)運(yùn)用推拿、針灸等傳統(tǒng)治療方法治療第三腰椎橫突綜合征、頸椎病、腰椎間盤突出癥、肩周炎以及各種急慢性軟組織損傷，尤其在診治第三腰椎橫突綜合征方面療效顯著，形成了從“筋”論治的獨(dú)特學(xué)術(shù)思想和特色診療方法。筆者有幸跟隨諸老師臨證診療疾病（2016年11月至2019年10月，為期3年），在隨師期間受益匪淺，現(xiàn)將淺析吾師運(yùn)用調(diào)筋解結(jié)手法配合結(jié)筋病灶點(diǎn)恢刺法輔以隨證配穴治療第三腰椎橫突綜合征臨證經(jīng)驗(yàn)并介紹如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

諸老師認(rèn)為，第三腰椎橫突綜合征按其臨床表現(xiàn)屬中醫(yī)學(xué)“腰痛病”“痹病”范疇，按其病位分層屬“經(jīng)筋病”“筋痹”范疇。本病可因感受風(fēng)、寒、濕邪及跌仆外傷等引起，由于外感風(fēng)寒濕邪或急性損傷，致使邪氣或瘀血阻滯經(jīng)脈，則經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢，閉阻于筋，“不通則痛”而發(fā)為實(shí)證;也可因先天稟賦不足或久病體虛或慢性勞損，傷精耗氣，以致腎精虧虛、肝血不足，筋脈無以濡養(yǎng)，“不榮則痛”而發(fā)為虛證。

但本病無論外邪致病還是內(nèi)傷為病，“不通”與“不榮”日久必致經(jīng)筋損傷，經(jīng)筋為病必成“橫絡(luò)”，源于《靈樞·刺節(jié)真邪》中記載的“一經(jīng)上實(shí)下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)，令之不通”。“橫絡(luò)”卡壓穿行于經(jīng)筋中的經(jīng)脈，阻礙經(jīng)脈氣血的運(yùn)行，導(dǎo)致氣血津液不行，氣血不行則會(huì)出現(xiàn)疼痛，經(jīng)筋失于經(jīng)脈中氣血的濡養(yǎng)則會(huì)導(dǎo)致結(jié)筋病灶點(diǎn)的產(chǎn)生，以及進(jìn)一步加劇經(jīng)筋損傷。[5]“橫絡(luò)”和結(jié)筋病灶點(diǎn)兩者反復(fù)交替發(fā)展常可致本病遷延難愈。

2 辨病與辨證

2.1辨病要點(diǎn)

參照2012版《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]，符合以下情況，可確診為第三腰椎橫突綜合征：①有腰部受涼、慢性腰肌勞損、彎腰扭傷史;②一側(cè)慢性腰痛，久坐、直起困難，晨起時(shí)疼痛加劇，有時(shí)可向下放射至膝部;③壓痛癥狀明顯，主要集中在第三腰椎橫突處，并可觸及條索狀結(jié)節(jié);④X線提示第三腰椎橫突過長(zhǎng)或左右不對(duì)稱。

2.2 辨證思路

諸老師在臨證中注重中醫(yī)四診合參，整體審察，并結(jié)合自身多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，將第三腰椎橫突綜合征歸納為如下幾種證型：①寒濕凝滯證：癥見腰臀部冷痛重著，遇陰雨或感寒后加劇，得暖則舒，伴四肢欠溫等，舌淡，苔白膩，脈沉緊;②濕熱壅滯證：癥見腰臀部掣脹痛或灼痛，遇熱痛甚，伴口苦咽干等，舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù);③瘀血阻滯證：癥見腰臀部疼痛如錐刺，固定不移，痛處拒按，伴面色晦暗等，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)，舌苔白，脈弦澀。可有閃挫跌打等外傷史;④肝腎不足證：癥見腰臀部隱隱作痛，反復(fù)發(fā)作，喜揉喜按，伴腰膝酸軟，頭暈耳鳴等，舌淡苔少，脈沉細(xì)無力。而臨床上多以瘀血阻滯和肝腎不足證最為多見。

3 治療方法

3.1結(jié)筋病灶點(diǎn)找尋法

依據(jù)《中國(guó)經(jīng)筋學(xué)》[7]通過觸診找尋結(jié)筋病灶點(diǎn)：患者取俯臥位，以拇指或食指指腹或側(cè)腹沿上至下，先點(diǎn)后面，以循、捫、切、按之法在第三腰椎橫突處、臀上皮神經(jīng)、腰窩等病變區(qū)域附近依次查找，運(yùn)用指腕力配合由淺及深，若觸及條索樣、圓形或?qū)嵸|(zhì)性的結(jié)節(jié)，有壓痛并放射至臀腿部，即為“結(jié)筋病灶點(diǎn)”（以第三腰椎橫突末端處較為明顯），予以定位標(biāo)記，結(jié)筋病灶點(diǎn)可為一個(gè)可為多個(gè)。

3.2調(diào)筋解結(jié)手法

（1）?法：在患者患側(cè)腰臀部自上而下進(jìn)行?法操作，每分鐘擺動(dòng)一般為120～160次，以松解病灶及周圍肌群，反復(fù)操作5min。

（2）揉法：于患側(cè)腰臀部行前臂揉法，反復(fù)進(jìn)行操作，回旋轉(zhuǎn)動(dòng)手法宜輕柔緩和，時(shí)間為5min左右，其中在結(jié)筋病灶點(diǎn)附近重點(diǎn)揉2min。

（3）點(diǎn)法：術(shù)者肘關(guān)節(jié)屈曲，以凸起的尺骨鷹嘴部在患者結(jié)筋病灶點(diǎn)處施以點(diǎn)壓，點(diǎn)壓時(shí)可伴隨患者呼吸緩慢下壓，當(dāng)患者有酸脹感為度。

（4）撥法：以雙拇指于患側(cè)豎脊肌、髂肋肌中下段分別進(jìn)行撥法操作，操作時(shí)發(fā)力宜沉穩(wěn)，當(dāng)遇到結(jié)筋病灶點(diǎn)時(shí)，應(yīng)與筋腱成垂直方向往返撥動(dòng)，撥動(dòng)力量以患者耐受為度。

（5）推法：在患側(cè)腰臀部自下而上以掌根部分別向上做平推法，做3次。然后在結(jié)筋病灶點(diǎn)處做旋推法，操作5次。最后以虛掌拍法收尾。

3.3 結(jié)筋病灶點(diǎn)恢刺法

皮膚常規(guī)消毒，使用0.4mm×75mm毫針，運(yùn)用夾持進(jìn)針法進(jìn)針，垂直刺入結(jié)筋病灶點(diǎn)，針刺深度約30～40mm，稍做提插捻轉(zhuǎn)手法后將針尖提起退至皮下，更換針刺方向，沿條索樣結(jié)節(jié)向上、下再刺入 30～40mm，稍做提插捻轉(zhuǎn)手法，如此反復(fù)2～3次，最后直刺入所針病灶點(diǎn)，針刺深度以針下有抵觸感（針尖觸及第三腰椎橫突尖部），得氣后將針稍退為宜。

3.4隨證配穴

寒濕凝滯證配腰陽(yáng)關(guān)、風(fēng)市;濕熱壅滯證配曲池、陰陵泉;瘀血阻滯證配膈俞、三陰交;肝腎不足證配腎俞、三陰交、太溪。隨證配穴除腰陽(yáng)關(guān)外均取雙側(cè)穴，選用0.3mm×40mm毫針普通針刺即可。

推拿每次治療20min，針刺行平補(bǔ)平瀉法，每次留針20min，每隔10min行針1次，隔日治療1次，每周3次，6次為1個(gè)療程，一般治療1個(gè)療程即可見效，治療2個(gè)療程以上為佳，具體視患者病情而定。

4 典型醫(yī)案

患者顧某，男，46歲，因“右側(cè)腰臀部酸痛反復(fù)發(fā)作2年，加重1月”于2019年7月12日前來就診。患者2年前因重體力勞動(dòng)后出現(xiàn)右側(cè)腰臀部酸痛，反復(fù)發(fā)作，每遇發(fā)作于休息后可自行緩解。1月前患者因家中大掃除后出現(xiàn)右側(cè)腰臀部酸痛加劇，休息后未見明顯好轉(zhuǎn)，遂前來就診。刻下癥見：右側(cè)腰臀部酸痛，喜按揉，伴右下肢酸軟乏力，否認(rèn)右下肢放射牽扯痛，否認(rèn)腰部扭傷史，胃納可，二便調(diào)，夜寐安。舌淡，苔薄，脈沉細(xì)。查體：右側(cè)腰肌略緊張，右側(cè)第三腰椎橫突尖部壓痛（++），右臀部壓痛（+），直腿抬高試驗(yàn)（-），加強(qiáng)試驗(yàn)（-），膝、跟腱反射未見明顯異常。腰椎X線片示：腰椎退行性改變，生理弧度略直，椎體邊緣可見明顯骨質(zhì)增生，第三腰椎橫突左右稍不對(duì)稱。西醫(yī)診斷：第三腰椎橫突綜合征;中醫(yī)診斷：腰痛病（筋痹），肝腎不足證。治則：補(bǔ)益肝腎，調(diào)筋止痛。采用上述方法治療，隔日1次，治療6次后腰痛明顯緩解且臀部酸痛止，12次治療后諸癥消，電話隨訪3月病情未有復(fù)發(fā)。

5 討論

5.1基于經(jīng)筋理論的從“筋”論治學(xué)術(shù)思想

“筋”，《說文解字》有言：“筋，肉之力也;腱，筋之本，附著于骨。”可會(huì)意為其“從肉，從力，從竹”，即筋為肌肉組織，可伸縮變形而產(chǎn)生力量，從而可牽拉肢體進(jìn)行活動(dòng)。[8]筋是中醫(yī)理論體系中一個(gè)重要概念，也是人體的重要組成部分。而經(jīng)筋是十二經(jīng)脈連屬與筋肉的經(jīng)絡(luò)，其功能活動(dòng)有賴于十二經(jīng)脈氣血的濡養(yǎng)，并受十二經(jīng)脈調(diào)節(jié)，它的循行與筋相關(guān)，經(jīng)筋是筋最為常見的部分，也是廣為接受的部分。[9]現(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為經(jīng)筋主要由肌肉、筋膜、韌帶、肌腱等構(gòu)成，其發(fā)生的病變也主要體現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，表現(xiàn)為疼痛、屈伸不利或功能障礙。[10]

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[11]表明，第三腰椎橫突綜合征是由于第三腰椎橫突較其他橫突長(zhǎng)，受到的牽拉力最大，極易受損，附著在其周圍的肌筋膜纖維斷裂，周圍組織炎性滲出，引起肌肉筋膜粘連、增生，使局部神經(jīng)血管受到卡壓和炎癥刺激而產(chǎn)生疼痛。此外，亦有研究[12]證明，經(jīng)筋學(xué)說與肌筋膜鏈理論在諸多方面均有相同之處，經(jīng)筋療法能治療肌肉、神經(jīng)系統(tǒng)方面的疾病。將肌筋膜鏈理論與經(jīng)筋理論相結(jié)合，運(yùn)用于針灸、推拿等領(lǐng)域，能更好地治療急慢性軟組織疾病。

基于中醫(yī)經(jīng)筋理論并縱觀現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，諸老師在臨證第三腰椎橫突綜合征時(shí)，首先從“筋”審度本病的病因病機(jī)，認(rèn)為外邪侵襲、日久內(nèi)傷形成“橫絡(luò)”是其主要病因，而“橫絡(luò)”卡壓，經(jīng)筋氣血壅滯，失于濡養(yǎng)形成結(jié)筋病灶點(diǎn)是其主要病機(jī)。其次在中醫(yī)辨證論治方面，吾師不僅辨明了本病有寒濕凝滯、濕熱壅滯、瘀血阻滯及肝腎不足四種證型，還辨明了其病位（皮、肉、筋、脈、骨）在于“筋”，正所謂“病在筋，調(diào)之筋”（《素問·調(diào)經(jīng)論》），“視而瀉之，此所謂解結(jié)也”（《靈樞·刺節(jié)真邪》），從“筋”論治本病，通過“解結(jié)”結(jié)筋病灶點(diǎn)，使氣血運(yùn)行通暢，則經(jīng)筋得榮，“橫絡(luò)”自消，“榮則不痛、通則不痛”。這一辨治思想既符合經(jīng)筋理論又與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究不謀而合。

5.2基于從“筋”論治的中醫(yī)特色診療方法

目前，臨床上治療第三腰椎橫突綜合征有針灸、針刀、手法、穴位注射及現(xiàn)代治療等，兩種以上療法配合，協(xié)同治療效果更佳。[13]諸老師從“筋”論治的角度出發(fā)，運(yùn)用調(diào)筋解結(jié)手法配合結(jié)筋病灶點(diǎn)恢刺法輔以隨證配穴治療本病，旨在“解結(jié)”結(jié)筋病灶點(diǎn)以求達(dá)到最佳療效。

眾所周知，推拿手法具有疏通經(jīng)絡(luò)、滑利關(guān)節(jié)、調(diào)理氣血等作用，而在現(xiàn)代研究[14]看來，手法治療可促進(jìn)局部血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，緩解肌肉痙攣等，具有理筋整復(fù)的作用。諸老師憑借多年臨床經(jīng)驗(yàn)將手法中的?法、揉法、點(diǎn)法、撥法、推法及拍法直接作用至病位，從而緩解了結(jié)筋病灶點(diǎn)及其周圍的筋膜和肌肉痙攣，改善了局部血液循環(huán)。

而針刺結(jié)筋病灶點(diǎn)已有臨床研究[15]證實(shí)其有效率高達(dá)90%，但吾師汲古鑄今、遵循古籍，基于自己的論治思想，認(rèn)為恢刺法更符合本病的病因病機(jī)及病位。恢刺法是古代十二刺法之一，出自《靈樞·官針》：“恢刺者，直刺傍之，舉之前后，恢筋急，以治筋痹也”。恢刺能有效擴(kuò)大針刺面積，增強(qiáng)針刺強(qiáng)度，具有疏通氣血、舒緩筋脈拘急、通利關(guān)節(jié)的作用。[16]對(duì)于“筋”傷，恢刺結(jié)筋病灶點(diǎn)能更好地發(fā)揮其作用。

最后，諸老師從中醫(yī)整體觀考慮，在調(diào)筋解結(jié)手法配合結(jié)筋病灶點(diǎn)恢刺法的基礎(chǔ)上根據(jù)證型選用相應(yīng)的配穴，如寒濕凝滯證配腰陽(yáng)關(guān)、風(fēng)市以散寒除濕;濕熱壅滯證配曲池、陰陵泉以清熱利濕;瘀血阻滯證配膈俞、三陰交以活血化瘀;肝腎不足證配腎俞、三陰交、太溪以補(bǔ)益肝腎。手法、恢刺及隨證配穴三者相輔相成，共奏奇效。

6 結(jié)束語

祖國(guó)醫(yī)學(xué)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)、博大精深，其中經(jīng)筋理論作為中醫(yī)學(xué)的重要組成部分已普遍應(yīng)用于各個(gè)領(lǐng)域，值得進(jìn)一步深究，而從“筋”論治的學(xué)術(shù)思想正是吾師在中醫(yī)經(jīng)筋理論指導(dǎo)下，通過多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而出。筆者隨師三年發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用調(diào)筋解結(jié)手法配合結(jié)筋病灶點(diǎn)恢刺法輔以隨證配穴治療第三腰椎橫突綜合征具有硬件設(shè)施要求低、操作簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉、見效快、安全可靠及不易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，充分發(fā)揮了中醫(yī)學(xué)“簡(jiǎn)便廉效”的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，適合于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、二三級(jí)醫(yī)院等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展運(yùn)用，對(duì)于治療第三腰椎橫突綜合征具有一定的應(yīng)用價(jià)值，值得廣泛推廣及借鑒。

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*通訊作者：諸靈軍，副主任醫(yī)師。