熟水對(duì)健康影響的定性循證研究

何海蓉 張娜 張建芬

摘要：目的：檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，分析熟水對(duì)健康的影響。以指導(dǎo)我國(guó)居民合理選擇飲水類(lèi)型，保持適宜水合狀態(tài)和維持身體健康。方法：本次證據(jù)搜集檢索自1998—2019年國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的相關(guān)研究文獻(xiàn)，語(yǔ)種限定為中文和英文，中文文獻(xiàn)檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（SinoMed），英文文獻(xiàn)檢索PubMed、Scopus及Cochrane數(shù)據(jù)庫(kù)。排除熟水非飲用用途、理化實(shí)驗(yàn)及研究質(zhì)量差的文獻(xiàn)。結(jié)果：本次檢索到熟水與健康相關(guān)文獻(xiàn)8篇，經(jīng)過(guò)篩選共有4篇文獻(xiàn)（2個(gè)橫斷面研究、1個(gè)縱向研究、1個(gè)系統(tǒng)綜述）作為本次研究的主要證據(jù)。系統(tǒng)綜述結(jié)果顯示，飲用煮沸處理水對(duì)霍亂弧菌感染、囊胚感染、原生動(dòng)物總體感染、病毒整體感染和非特異性腹瀉均有保護(hù)作用。綜合評(píng)價(jià)分析熟水對(duì)健康的影響，其主要結(jié)果為飲用熟水可能降低大腸桿菌感染和兒童腹瀉的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)論：與未處理的飲用水相比，飲用熟水可能更有利于健康。但目前結(jié)論主要基于橫斷面研究獲得，缺乏高質(zhì)量的科學(xué)證據(jù)支持，仍需要進(jìn)一步的研究驗(yàn)證。

關(guān)鍵詞：熟水;兒童;大腸桿菌;腹瀉

水是人體內(nèi)含量最多的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，不僅是人體的主要組成成分，還參與人體的新陳代謝，具有多種生理功能[14]。足量飲水維持適宜水合狀態(tài)對(duì)于人體健康具有十分重要的意義，除此之外，合理選擇安全、衛(wèi)生的飲水種類(lèi)也對(duì)健康至關(guān)重要。我國(guó)居民普遍有將飲用水煮沸后再飲用的習(xí)慣，區(qū)別于未煮沸的“生水”，即為“熟水”，認(rèn)為其更安全衛(wèi)生且有助于疾病預(yù)防，尤其是消化道疾病。我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)書(shū)籍《本草綱目》中也記載了太和湯，即沸水，性平、無(wú)毒，是一味良藥[5]。中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)膳食推薦中也建議居民飲用白開(kāi)水[6]。

盡管熟水一直備受我國(guó)居民青睞，認(rèn)為其有益健康。但目前飲用熟水對(duì)人體健康影響的科學(xué)證據(jù)較少，沒(méi)有形成科學(xué)共識(shí)，需要進(jìn)一步的研究。國(guó)內(nèi)外尚無(wú)關(guān)于熟水的準(zhǔn)確定義，根據(jù)中國(guó)民族衛(wèi)生協(xié)會(huì)發(fā)布的團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)，熟水包裝飲用水指用符合GB 19298中原料要求的生產(chǎn)用水為原水，采用超濾、納濾、反滲透等膜過(guò)濾技術(shù)，僅通過(guò)不低于100℃物理加熱殺菌工藝，加工制成的包裝飲用水[7]。考慮到目前我國(guó)居民飲用的熟水多為家庭自制，本文將飲水類(lèi)型的檢索范圍擴(kuò)大至所有經(jīng)過(guò)煮沸處理的飲用水。本文通過(guò)檢索國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，綜合評(píng)價(jià)分析熟水對(duì)健康的影響，以指導(dǎo)居民合理飲水。

1材料與方法

11文獻(xiàn)檢索策略

文獻(xiàn)檢索自1998—2019年國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的相關(guān)研究文獻(xiàn)，中文文獻(xiàn)檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（SinoMed），英文文獻(xiàn)檢索PubMed、Scopus及Cochrane數(shù)據(jù)庫(kù)，具體檢索詞見(jiàn)表1。公開(kāi)發(fā)表的高質(zhì)量系統(tǒng)綜述可以直接采納，并檢索該評(píng)價(jià)之后的相關(guān)文獻(xiàn)作為補(bǔ)充。

12納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

121納入標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)煮沸工藝處理的飲用水與人體健康關(guān)系的基礎(chǔ)和人群研究;語(yǔ)種限定為中文和英文;發(fā)表時(shí)間在1998—2019年。

122排除標(biāo)準(zhǔn)排除重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)、熟水非飲用用途（如外科清洗等）、理化實(shí)驗(yàn)等不涉及直接健康結(jié)局及研究質(zhì)量差的文獻(xiàn)。

13文獻(xiàn)處理方法

參照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)篩選方法，由2名調(diào)查員獨(dú)立完成文獻(xiàn)檢索、提取并核對(duì)，通過(guò)閱讀文題和摘要對(duì)檢出的文獻(xiàn)進(jìn)行初步篩選，進(jìn)一步閱讀全文對(duì)研究質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)根據(jù)研究類(lèi)型及研究結(jié)果進(jìn)行分類(lèi)，對(duì)最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)和分析。

2結(jié)果與分析

21文獻(xiàn)基本信息

本次檢索到關(guān)于熟水與健康文獻(xiàn)8篇。根據(jù)總體要求和排除標(biāo)準(zhǔn)，排除理化實(shí)驗(yàn)等無(wú)直接健康結(jié)局的文獻(xiàn)，剩余6篇文獻(xiàn)（其中中文1篇、英文5篇）納入本研究，閱讀全文后排除質(zhì)量低、不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，共有4篇文獻(xiàn)（英文4篇），包括2個(gè)橫斷面研究、1個(gè)縱向研究和1個(gè)系統(tǒng)綜述作為本次研究的主要證據(jù)，具體檢索過(guò)程見(jiàn)附圖，文獻(xiàn)基本信息見(jiàn)表2。

22熟水與健康系統(tǒng)綜述

1篇在2017年發(fā)表的系統(tǒng)綜述，檢索了2016年1月前發(fā)表的對(duì)比飲用煮沸處理的水與未處理飲水的文獻(xiàn)，檢索到1 988篇文獻(xiàn)，經(jīng)過(guò)篩選共計(jì)納入27篇文獻(xiàn)，結(jié)果顯示，飲用煮沸處理水對(duì)霍亂弧菌感染（OR=031，95%CI=013～079）、囊胚感染（OR=035，95%CI=017～069）、原生動(dòng)物總體感染（OR=061，95%CI=043～086）、病毒整體感染（OR=083，95%CI=07～098）和非特異性腹瀉（OR=058，95%CI=045～077）均有保護(hù)作用，但未發(fā)現(xiàn)煮沸處理水對(duì)蠕蟲(chóng)感染有保護(hù)作用的證據(jù)[8]。其中包括2個(gè)在我國(guó)開(kāi)展的研究，其中在云南省開(kāi)展的研究發(fā)現(xiàn)飲用未煮沸的水是囊胚感染的危險(xiǎn)因素之一（OR=856，95%CI=111～6580，P<005）[9];在廣西壯族自治區(qū)開(kāi)展的研究結(jié)果顯示，與未處理的飲用水相比，煮沸后的飲用水中耐熱大腸菌群感染風(fēng)險(xiǎn)降低，其中又以用電熱水壺方式風(fēng)險(xiǎn)最低（RR=049，95%CI=034～070，P<0001）[10]。

23熟水與健康橫斷面研究

Fagerli等[11]2017年在印度尼西亞丹格朗地區(qū)對(duì)4個(gè)社區(qū)中有5歲以下兒童的所有家庭共281戶進(jìn)行了基線調(diào)查，隨后進(jìn)行了11周隨訪，以評(píng)估水處理方法的可接受性和使用情況，測(cè)量?jī)?chǔ)存水中的大腸桿菌濃度和5歲以下兒童的腹瀉患病率。在對(duì)報(bào)告煮沸處理飲水的家庭中進(jìn)行的2 382次家訪中，1 013（425%）個(gè)儲(chǔ)存水樣中未檢測(cè)到大腸桿菌。相比未處理的水源，飲用熟水可減少5歲以下兒童發(fā)生腹瀉的風(fēng)險(xiǎn)。該橫斷面研究顯示飲用熟水與兒童腹瀉發(fā)生呈負(fù)相關(guān)。2017年，一項(xiàng)在我國(guó)廣西壯族自治區(qū)15個(gè)村莊共計(jì)450戶家庭中開(kāi)展的橫斷面研究，收集飲用水樣品并隨訪收集其中120戶的飲用水樣品，以測(cè)試家庭飲用水樣品的耐熱大腸桿菌，結(jié)果表明，煮沸不是一種無(wú)差別的家庭飲水處理方法，而是一種受社會(huì)經(jīng)濟(jì)階層、環(huán)境等影響的方法。與飲用未處理的水相比，飲用煮沸處理水人群的耐熱大腸桿菌感染的風(fēng)險(xiǎn)更低[12]。

24熟水與健康縱向研究

2012年，Brown等[13]在柬埔寨隨機(jī)在Kandal省選擇60個(gè)家庭并隨訪至少6個(gè)月，以收集關(guān)于煮沸處理飲水的數(shù)據(jù)并研究其與減少家庭飲用水中大腸桿菌的關(guān)系。共收集到369組未處理水和煮沸處理配對(duì)水樣，結(jié)果顯示，煮沸后的水大腸桿菌減少率為985%;162個(gè)煮沸樣品（44%）不含大腸桿菌（小于1菌落形成單位）。煮沸后的水儲(chǔ)存在有蓋容器中更安全。

3討論

適宜的水合狀態(tài)是人類(lèi)生存的基本需求，維持適宜水合狀態(tài)不僅需要保證足量飲水，還需要科學(xué)選擇飲水類(lèi)型。合理的飲水類(lèi)型首先要保證飲水衛(wèi)生。根據(jù)我國(guó)既往的飲水衛(wèi)生相關(guān)調(diào)查，我國(guó)部分地區(qū)飲用水存在消毒劑不符合標(biāo)準(zhǔn)的情況，可能導(dǎo)致不能有效殺滅水中微生物，導(dǎo)致病原體進(jìn)入人體，對(duì)健康產(chǎn)生危害，尤其是在經(jīng)濟(jì)落后、基礎(chǔ)設(shè)施不完善的農(nóng)村地區(qū)[1415]。系統(tǒng)綜述及Meta分析在循證醫(yī)學(xué)中證據(jù)等級(jí)較高，本次檢索中納入1篇系統(tǒng)綜述，該研究結(jié)果顯示，熟水對(duì)于細(xì)菌、病毒、原生物等微生物感染有保護(hù)作用，同時(shí)也可能降低非特異性腹瀉的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)是當(dāng)前評(píng)價(jià)干預(yù)措施中論證強(qiáng)度最高的科研設(shè)計(jì)，其結(jié)果可靠且可直接得出因果關(guān)系，但本次檢索中并未發(fā)現(xiàn)以飲用熟水為干預(yù)措施的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究，提示今后熟水與健康領(lǐng)域應(yīng)該采用此類(lèi)研究設(shè)計(jì)。本次定性循證研究的主要證據(jù)多為橫斷面研究，證據(jù)強(qiáng)度較弱，因納入的研究證據(jù)強(qiáng)度有限，很難做出確切的結(jié)論。

基于目前有限的證據(jù)數(shù)量和強(qiáng)度有限，需慎重推薦熟水飲用，但考慮到煮沸的水處理方式符合我國(guó)文化，居民接受度較高，煮沸的水處理方式簡(jiǎn)單易行，價(jià)格低廉，可及性較強(qiáng)，屬于較易推廣的水處理方式，且采用合適的煮沸容器并妥善存放能達(dá)到較好的預(yù)防大腸桿菌感染的效果。因此，可以作為水處理技術(shù)不成熟地區(qū)保證安全衛(wèi)生飲用水的選擇之一。

飲用水通過(guò)煮沸處理，由于溶解度的改變，會(huì)影響飲用水中礦物質(zhì)的含量，尤其是鈣和鎂的含量。鈣是人體含量最多的礦物元素，是人體骨骼和牙齒中無(wú)機(jī)物的主要成分，除此之外，鈣離子還有助于維持神經(jīng)肌肉的正常生理功能。鎂也對(duì)人體健康有多方面的影響，包括酶的激活劑，維持骨骼生長(zhǎng)和神經(jīng)肌肉的興奮性以及調(diào)節(jié)胃腸道功能。根據(jù)研究，飲用水中的礦物質(zhì)可能作為膳食攝入的補(bǔ)充，對(duì)于人體健康可能產(chǎn)生影響[16]。但是檢索發(fā)現(xiàn)，目前的研究主要集中在熟水對(duì)微生物感染的影響，關(guān)于熟水對(duì)水中礦物質(zhì)的影響及進(jìn)一步對(duì)人體生理功能的影響研究較少，可以作為今后的一個(gè)重點(diǎn)研究方向。

4結(jié)論

目前研究結(jié)果提示，飲用熟水有利于減少大腸桿菌感染和兒童腹瀉的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與未處理的飲水相比，飲用熟水更有利于健康。但目前納入的研究類(lèi)型多為橫斷面研究，缺少隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的數(shù)據(jù)，存在一定局限性，有必要進(jìn)行高質(zhì)量和標(biāo)準(zhǔn)化的Meta分析、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等進(jìn)一步驗(yàn)證飲用熟水對(duì)健康的影響。◇

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