失血性休克的救治及臨床護理

張秋麗，李 閣

（菏澤醫學專科學校，山東菏澤 274000）

休克是機體受到強烈的致病因素侵襲后，導致有效循環血量銳減，組織血液灌注不足所引起的以微循環障礙、代謝紊亂和細胞受損為特征的病理性癥候群，是嚴重的全身性應激反應。大量失血引起的休克稱為失血性休克，常見于肝、脾破裂、外傷導致的大出血、胃、十二指腸出血、食管、胃底曲張靜脈破裂等。失血后是否發生休克不僅取決于失血量，還取決于失血速度。如果機體迅速失血超過總血量的20%，而又得不到及時的血液補充，就會發生休克。現將我校附屬醫院急診科2008年12月~2009年12月收治的80例失血性休克患者的急救資料進行回顧分析并總結護理經驗如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

80例失血性休克患者中，男50例，女30例；外傷部位：肝破裂10例，脾破裂12例，胃十二指腸潰瘍出血8例，頭外傷10例，胸外傷(血氣胸)28例，食管胃底靜脈曲張破裂6例，大血管破裂6例。

1.2 治療

1.2.1 合理安置 立即將患者安置在搶救室，保持呼吸道通暢，吸氧。限制探視人員，避免過多地搬動患者。取平臥位或休克體位（頭、軀部抬高 20°~30°，下肢抬高 10°~20°）。

1.2.2 迅速擴充血容量 及時補充血容量是治療休克最基本和首要的護理措施，也是糾正休克引起的組織低灌注和低氧狀態的關鍵。輸液種類主要有兩種：晶體液和膠體液。一般應先輸入晶體液，因嚴重創傷不但丟失全血，而且使血液濃縮，而晶體液可起到快速擴容的作用，因此，應先輸入晶體液，再輸入維持擴容時間較長的膠體液。另外要注意晶體液、膠體液輸入的比例，在大量輸入晶體液后，容易發生肺水腫，所以輸液過程中要掌握輸液速度。

1.2.3 給氧和呼吸支持 因為休克患者都有不同程度的低氧血癥，所以臨床上對失血性休克患者在重視補充血容量的同時，還要注意給氧和呼吸的支持，以改善組織的低氧狀態。無論休克程度輕重，均應及時給氧，氧流量4~6 L/min，氧濃度40%~50%。若吸氧狀態下血氧飽和度低于85%，氧分壓低于60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，應使用機械通氣，以減少低氧對全身臟器的損害[1]。對有機械通氣的患者應做好呼吸道管理，及時清除呼吸道分泌物，以保持呼吸道的通暢。

1.2.4 處理原發病 失血性休克的患者多存在需手術治療的原發病變，如內臟大出血、消化道出血等。對此類患者，應在盡快恢復血容量后及時手術處理原發病變，才能有效糾正休克，有時需要在抗休克的同時實施手術，以贏得搶救時機。

1.2.5 應用血管活性藥物 理想的血管活性藥物既能迅速升高血壓，又能改善心臟、腦血管、腎和腸道等內臟器官的組織灌注，但要注意必須首先補充血容量，然后才可用小劑量血管收縮劑，使血壓升高，而且必須從低濃度、慢速度開始，并根據血壓的變化適當調節藥物的濃度和滴速，應用心電監護儀每5~10分鐘測量血壓1次，血壓平穩并且全身情況好轉后改為每15~30分鐘測量1次，及時觀察患者病情變化。

1.2.6 糾正酸中毒 休克早期，因為患者有過度換氣的情況，患者會有呼吸性堿中毒，堿性環境不利于氧從血紅蛋白釋放出來，從而導致組織缺氧加重，組織缺氧則會使體內的乳酸、丙酮酸蓄積，所以休克又會伴有不同程度的酸中毒，酸性環境則有利于氧從血紅蛋白釋放出來，從而增加組織供氧，有利于休克的復蘇，所以休克時，不主張早期應用堿性藥物治療酸中毒，如果通過吸氧、擴容等措施，酸中毒仍然嚴重可考慮補給堿性溶液(5%碳酸氫鈉)；但也不能一味強調糾正酸中毒，對酸堿失衡的處理應注意“寧酸勿堿”，并且使用堿性藥物時要首先保證呼吸功能完整、明確患者確實存在代謝性酸中毒。

1.3 監護

1.3.1 意識狀態與表情 是腦組織血液灌注和全身循環情況的反映。休克患者如果出現煩躁不安，表情淡漠，意識模糊，甚至昏迷的臨床表現，預示該患者已有腦組織循環不良的情況，如果患者意識清楚，能對外界刺激正常反應，說明患者循環血量基本足夠。

1.3.2 皮膚色澤與肢體溫度 這些指標能反映體表血流灌注情況，患者四肢由涼轉暖、膚色轉紅說明病情有好轉，反之說明休克仍然存在。

1.3.3 血壓和脈壓 血壓在休克早期可正常，甚至可輕微增高，所以血壓不能單純作為評判休克的指標，但脈壓差的變化對休克的診斷和治療休克具有重大意義，應每15~30分鐘測血壓1次。注意脈壓差的變化降診斷休克的重要指標[2]。

1.3.4 脈率 脈搏頻率及強弱變化往往出現在血壓下降之前，脈率＞120次/min，且脈搏細弱表示心輸出量減少，常見于休克早期。而休克指數（脈率/收縮壓）則是判斷休克嚴重程度的重要指標。

1.3.5 呼吸頻率與幅度 呼吸增速，變淺或不規則，常表示病情惡化；反之呼吸逐漸恢復正常，并且變得較為規則時提示病情好轉。

1.3.6 尿量 是判斷腎血流灌注情況的重要指標，比測血壓更為重要。如每小時尿量達30 ml以上，提示病情好轉，休克已糾正，若尿量低于25 ml，尿比重增加，說明患者存在供血不足的情況，提示休克加重，有發生腎功能衰竭的可能，需要及時報告醫生進行處理。

1.4 護理

1.4.1 迅速建立靜脈通路，快速補充血容量 失血性休克患者有效循環血量減少，為防止血容量不足造成腦缺氧、心搏驟停和腎功能衰竭，必須建立兩條以上的靜脈通路：一路補液使用，另一路用來輸注各種搶救藥品。如果患者周圍血管萎陷或者患者肥胖造成靜脈穿刺困難，應該立即進行中心靜脈穿刺插管。如患者有腹腔內出血，盡量不采用下肢靜脈補液，因為液體易從破裂血管進入腹腔，加重患者病情。

1.4.2 保持呼吸道通暢 觀察患者是否呼吸暢通，如有呼吸不暢的情況，應檢查阻礙呼吸的原因，并及時采取措施。鼓勵患者深呼吸，協助拍背并鼓勵其有效咳嗽、咳痰，氣管切開的及時吸痰，如有低氧癥狀，及時給予氧氣吸入，以及時改善缺氧狀態。

1.4.3 用藥的護理 應用血管活性藥的時候，注意血管活性藥應從低濃度、慢速度開始，逐漸增加藥物濃度，用藥過程中密切觀察藥物外滲情況，一旦有注射部位紅腫現象，立即更換注射部位并用普魯卡因局部封閉。藥物停用時，要注意逐漸降低藥物濃度、減慢速度，然后停用。

2 結果

80例患者經及時搶救及護理，無一例死亡。

3 討論

失血性休克是創傷及其他疾病造成的短時間內大量血液丟失，超出機體本身的代償能力而出現的循環功能障礙。及時有效的早期處理對于搶救失血性休克的患者是至關重要的，如果沒有及時有效地治療，休克患者最終會產生彌散性血管內凝血及多器官功能障礙或衰竭，甚至死亡。另外，由一系列外傷或機體內實質性臟器病變破裂引起的難以控制的大出血，會導致患者在傷后1~2 h死亡[3-4]。因此，應抓緊傷后1 h的“黃金時間”進行救治。在搶救休克患者時，護士應忙而不亂，靈活機智，反應敏捷，首先將傷員脫離危險場所，放置在平坦通風場所搶救，如條件不允許也可抬至救護車內，邊運送邊搶救[5]。

[1]鄒艷清,楊松菊,聶晶.急診胸外傷患者的護理[J].黑龍江醫學,2001,25(8):617.

[2]孫祿生,王慶林.創傷護理學[M].北京:人民軍醫出版社,1989:9-27.

[3]蔡國慶.出血性休克與手術問題[J].中國現代醫生,2008,46(2):155-156.

[4]尹建明,米久明,王西蓮.我國院前急救發展與建設[J].中國當代醫藥,2008,15(23)107-108.

[5]韓起軍,潘湘清,劉繼紅,等.重型顱面頜聯合損傷的急救處理[J].中華急救醫學雜志，2003,12(5):350.