車險反欺詐現狀探析

余輝 魏然

摘要：筆者以穩定行業金融秩序，保護消費者合法權益的視角，對車險反欺詐的現狀、面臨的困難進行深入淺出的分析，提出了相應的解決方案。

關鍵詞：實施車險綜合改革;車險欺詐;打擊團伙欺詐

1.車險綜合改革的方向及反欺詐的意義

7月9日，中國銀保監會發布了《關于實施車險綜合改革的指導意見（征求意見稿）》（以下簡稱《指導意見》），就深化車險改革的政策安排向社會公開征求意見，改革方向是我國車險市場的高定價、高手續費、經營粗放、競爭失序、數據失真等頑疾。

數據顯示，2019年車險保費收入8189億元，占整個財產險保費的63%。也就是說，財產險公司63%的保費來源于車險。另據公安部交通管理局統計，2019年，全國私家車保有量破2億，駕駛人總量達4.35億人。為此，《指導意見》擬將交強險總責任限額從 12.2萬元提高到20萬元，其中死亡傷殘賠償限額從 11萬元提高到18萬元，醫療費用賠償限額從1萬元提高到1.8萬元，財產損失賠償限額維持0.2萬元不變。商業險擬將示范產品的車損險主險條款在現有保險責任基礎上，增加機動車全車盜搶、玻璃單獨破碎、自燃、發動機涉水、不計免賠率、指定修理廠、無法找到第三方特約等7個方面的保險責任，同時在基本不增加消費者保費支出的原則下，支持行業拓展商車險保障責任范圍。

車險賠償限額提升、保險責任擴大，各種免賠條款的刪除，對保險公司車險風控能力是一個嚴峻的挑戰，也將車險反欺詐工作推升到一個重要的高度。根據國際保險監管者協會測算，全球每年約有20%-30%的保險賠款涉嫌欺詐，損失金額約800億美元。我國車險欺詐滲漏在保險欺詐中占比高達80%，涉案金額保守估計每年高達600億元。車險欺詐不僅損害廣大車主的切身權益，而且造成保險服務資源的嚴重浪費，增加保險公司的賠付成本和管理成本，破壞正常的金融市場秩序。

2.國內車險欺詐的現狀與分類

根據車險欺詐動機產生與欺詐實施的過程不同，保險行業內部普遍將車險欺詐類型劃分為三大類：蓄謀已久型（主動型欺詐）、臨時起意型（偶發型欺詐）和事后多貪型（機會型欺詐）。

2.1蓄謀已久型

1、蓄謀已久型的概念。是指在標的車輛發生事故之前，甚至在車輛投保之前，投保人或被保險人從主觀上已經產生了通過欺詐手段，騙取保險金的意圖，進而通過故意制造保險事故或者放任車輛出險等手段，達到非法獲取保險金的目的。

2、蓄謀已久型的特點

（1）蓄謀已久型的車險欺詐是一種有預謀、有計劃、有準備、有組織的惡性欺詐。欺詐者熟悉保險公司理賠流程和標準，善于利用保險公司管理中的漏洞，通過虛假事故或者故意制造保險事故的手段，騙取保險金。

（2）蓄謀已久型欺詐多以團伙形式出現，分工明確，相互配合。這類欺詐實施者有很強的反偵查能力，實施欺詐的過程中經常采用堵門、鬧事、媒體曝光、惡意投訴的方式干擾保險公司正常的調查工作，造成保險公司反欺詐工作的被動。以備受社會關注的安徽省靈璧縣“尸體騙保”案為例，該職業騙保團伙中有當地醫院醫生、病人家屬、保險公司銷售人員和理賠人員，交警和輔警。成員背景復雜、分工明確，各個環節配合嚴絲合縫，在長達4年時間里，先后作案42起，涉案金額356萬元。面對此類型由職業車險騙保團伙精心設計的騙保案件時，保險公司理賠人員很難識別，即使有所懷疑，在調查取證過程中，也是阻力重重。

（3）蓄謀已久型案件的另一個特征是欺詐金額巨大。其實施者的出發點就是追求利益最大化，一旦欺詐成功，將會獲得高額利益回報。在中國銀保監會稽查局和公安部經偵局聯合督辦，山東銀保監局配合山東省公安廳破獲的一起利用自卸貨車制造虛假事故騙取保險金的案件中，實施者在2年的時間曾先后利用112起保險事故詐騙高達上億元。

2.2臨時起意型

1、臨時起意型的概念。是指在標的車意外事故發生之前，投保人、被保險人或者車輛的實際使用者并未有欺詐騙保的想法，但發生保險責任內的事故時，為了彌補事故帶來的損失，利用車險理賠中的漏洞，采取欺詐手段騙取保險金的行為。

2、臨時起意型的特點

（1）造成車輛損失的事故是偶然發生的，未經策劃和準備，造成損失的事故本身或不屬于保險責任，或不在保險期限內。在車主或車輛使用者向保險公司報案之前，保險公司無法掌握車輛出險的實際情況，車主會采取各種手段制造假象，隱瞞對其不利的真實情況，從而達到欺騙保險公司獲得賠款的目的。

（2）臨時起意型欺詐發生的主觀原因是車主的法律意識薄弱。

（3）臨時起意型欺詐發生的客觀原因在于保險市場的激烈競爭，理賠人員的業務素質參差不齊，而導致的前端風險管控不到位。

2.3事后多貪型

1、事后多貪型的概念。是指標的車發生的事故在保險責任范圍之內，但在事故發生到保險公司支付賠款期間內，投保人、被保險人、受益人或者與其有利益關聯的第三方，如汽修廠從業人員、三者人傷代索賠人員等，不滿于正常理賠得到的賠償金額，采取各種欺詐手段，惡意擴大索賠金額的欺詐行為。

2、事后多貪型的特點

（1）事后多貪型欺詐的實施者同樣基于信息不對稱，利用自身優勢，通過各種手段，在事故原有的損失基礎上擴大索賠金額，賺取正常賠付金額之間的差價。

（2）事后多貪型欺詐利用保險合同的合法性實施欺詐，更具隱蔽性。以最常見的三者人傷理賠漏洞為例，傷者或其家屬、代理人可能會提供虛假個人戶籍或收入證明、虛報誤工天數等手段，提高死亡、傷殘等賠償標準，騙取高額賠付。保險公司受人工審核受專業技能、工作態度等因素的影響，很難發現隱藏在正常賠償憑證下的虛增憑證，即使發現，也因核對困難等問題，最終造成保險公司超額賠付。

（3）事后多貪型欺詐由于每次虛增金額不大，并未觸犯《刑法》，欺詐成本低。即使被保險公司識別和發現，保險公司也只剔除虛增的部分，正常賠付部分仍然會賠償。

以上三種欺詐，尤以蓄謀已久型的主動保險欺詐性質最為惡劣。

3.當前保險業反欺詐探索和困難

3.1保險業反欺詐的探索

為應對日趨頻繁的車險團伙欺詐，相關保險公司、行業協會及科技第三方已經在專業反欺詐團隊建設、制度或流程設計及系統或模型開發等方面展開嘗試并取得一定成果。

1、搭建風控預警平臺。有的產險公司將大數據挖掘、OCR等技術及IFD等先進系統加入風險控制，搭建了基于多種風險規則與風險因子的IFD主體風險網絡平臺及風險審計平臺，實現了多渠道反欺詐，全流程風險預警。

2、開發專業風控系統。有的產險公司開發車險理賠防滲漏系統2.0，通過完善數據模型和風險規則，建立大數據挖掘和關聯分析，在查勘、定損、核損和理算四個環節設置監測模型，通過對未決案件全流程的風險識別和已決案件的關聯風險自動檢索，提升車險高風險案件的識別能力，實現對欺詐案件的精準打擊。

3、共建行業反欺詐網絡。有的省級保險行業協會，根據銀保監下發的《反保險欺詐指引》要求，組織反欺詐數據共建，利用社交網絡分析算法，結合團伙欺詐風險規則，開發SNA （Social Network Analysis）反欺詐工具，專注于團伙欺詐風險識別。或成立由保險公司的車險理賠稽核人員組成的反欺詐專家工作小組，對高風險網絡優先進行人工排查，提高團伙欺詐案件識別效率。

3.2保險業反欺詐的困難

當前，雖然車險團伙欺詐風險識別系統或模型的開發取得了很大進步，保險公司反欺詐風險識別能力也有較大提升，但仍存在行業理賠數據共享程度不高，數據質量差，調查難、取證難等痛點亟待解決。

1、欺詐信息共享機制缺乏影響保險業反欺詐工作開展。團伙類欺詐案件往往涉及多家保險公司，各家保險公司對欺詐團伙的打擊基本依據案件中的個案線索處理，對欺詐團伙來說，個案失利甚至會刺激欺詐團伙變本加厲實施更多欺詐行為。而當前識別團伙反欺詐最有效的SNA社交網絡模型，其準確性基本取決于底層數據錄入的精準性，且保險公司日常數據錄入的不規范，導致工作開展層層受限。

2、保險相關行業人員的參與為保險業反欺詐工作帶來困難。實施團伙欺詐多以保險相關行業人員為主，有較強的反欺詐、反偵察意識。偽造事故都是經過精心策劃，在出險時間、出險地點、碰撞痕跡、駕駛員情況等方面無明顯破綻。以碰瓷團伙常用的手段為例，欺詐人員故意尋找違章變道的車輛，制造碰撞事故。單看事故本身，起因是對方違章變道導致，故意制造事故的道具車往往被認定為無責的受害方，這給處理事故的理賠人識別和調查造成極大的困擾。

4.遏制保險團伙欺詐的建議

為有效遏制團伙欺詐，維護保險公司和保險消費者的合法權益，提升保險業的社會形象，建議行業監管機構、行業協會、各家保險主體在團伙反欺詐方面聯合行動，采取以下措施。

4.1成立行業反欺詐中心，通過行業層面防控和保險公司之間互動，主動開展反欺詐工作

1、由行業協會牽頭以省級機構為單位成立行業反欺詐中心，成員由各成員單位反欺詐經驗豐富的優秀風控人員組成，邀請公安機關等執法部門參與。

2、共享團伙欺詐風險信息，包括已收集、辯識的風險信息，做好描述與標注。

3、對確認的跨公司作案欺詐團伙采用聯合挖掘、共同打擊的方式，做好對欺詐團伙案件的認定、調查及取證相關工作。

4.2制定統一的團伙反欺詐政策與要求

目前部分保險公司缺乏有效的反欺詐管理體系，行業協會可制定統一的反欺詐政策，分別從營銷、承保、理賠環節制定相關要求，促使保險公司提高反欺詐的重視程度，達到事前、事中、事后各環節都能對欺詐案件進行防控的效果。

4.3加大反欺詐宣傳力度

當前人們對保險欺詐的性質認識不足，對通過制造假案、故意碰撞等行為獲取賠款屬違法犯罪行為的認識不夠。建議利用好當下流行的短視頻平臺，在抖音、快手、微信視頻號等平臺，分析保險欺詐案例，使保險公司員工和廣大保險消費者充分認識到保險欺詐對社會的危害，形成全社會共同關注、共同參與的反保險欺詐輿論氛圍。

4.4建立統一的欺詐線索舉報機制

由行業協會牽頭建立統一的反欺詐舉報免費熱線，完善保險欺詐舉報獎勵制度，讓社會公眾更多的參與到反保險欺詐的工作中，進一步拓寬保險欺詐線索的收集渠道，引導社會公眾對保險欺詐行為進行監督。

參考文獻：

[1]魏然.保險理賠人員車險反欺詐意愿及影響因素研究[D].山東大學，2018.

[2]楊軍.保險反欺詐之對策與機制研究[J].湖北經濟學院學報（人文社會科學版），2018，15（05）：74-77.

[3]喻煒，馮根福，張文珺.機動車輛保險欺詐檢測系統及團伙識別研究[J].保險研究，2017，02：63-73.

作者簡介：

余輝（1986-），男，漢族，江西九江人，碩士在讀，研究方向：企業戰略管理與人力資源管理。