RGP在圓錐角膜上的臨床應用

吳承高 陳紅蓮 劉衡 李嘉煒

【摘要】圓錐角膜是一種角膜中央部或某一象限進行性變薄，呈圓錐狀向前膨隆，導致角膜不規(guī)則散光和高度近視而引起不同程度視功能障礙的角膜疾病。而不規(guī)則散光和錐體會導致視覺質量逐步下降，因此如何延緩病變的發(fā)展和有效的提高患者的視覺質量是矯治圓錐角膜的首要目標。目前矯治圓錐角膜的方法有硬性透氣性角膜接觸鏡和角膜手術。硬性透氣性角膜接觸鏡即RGP，在配戴RGP鏡片時，由于淚液填充了角膜的不規(guī)則面，眼的光學表面被前移至隱形眼鏡表面，從而有效的矯正不規(guī)則散光，解決了眼屈光異常的問題，除此之外，最關鍵的在合適的驗配后，利用RGP的材料特性，對圓錐角膜錐體進行一個輕微接觸而對錐體不產生壓力的情況下，可以延緩圓錐角膜的進展。本文的目的是從硬性角膜接觸鏡的驗配流程、圓錐角膜的臨床診斷和分型，評價RGP在矯正圓錐角膜屈光異常的方面的有效性。 結論：RGP在矯正視力和延緩錐體進展方面，是目前矯正圓錐角膜的非手術治療的有效方法。

【關鍵詞】圓錐角膜 RGP 聚甲基丙烯酸甲酯?硬性透氣性材料

前言

圓錐角膜是青年時期較常見的屈光性疾病，好發(fā)于20歲左右，因角膜失去正常的弧形，呈現(xiàn)圓錐形或類圓錐形的異常形態(tài)，從而導致角膜的光學性能嚴重受損，對正常視覺的造成嚴重影響。利用眼視光領域中的硬性角膜接觸鏡驗配技術應該是最簡便宜行、最有效的治療方法。國內外一些學者甚至提出99%的圓錐角膜患者均應首先選擇相對應的硬性角膜接觸鏡進行矯正和治療，從而使圓錐角膜患者的視覺質量迅速發(fā)生職的轉變，恢復和提高至正常視力及雙眼視覺功能。隨著目前診療技術的快速發(fā)展，以及各類儀器的篩查準確率的提高，在圓錐角膜的臨床診斷確診方面，都能做到早期的明確診斷。本文將從圓錐角膜的臨床診斷和分型，硬性角膜接觸鏡的材料和驗配步驟，異常處理等方面進行闡述。

一、圓錐角膜的臨床診斷

（一）診斷標準

1、早期診斷，見圖1、圖2（眼前節(jié)分析儀的檢查報告有非常重要的參考價值）

（1）角膜中央曲率值>46.5D

（2）同一眼I-S值>1.26D

（3）雙眼角膜下方同一象限的屈光度差>0.92D

（4）雙眼SimK差值≥4.50D

（5）角膜下方局部或某一象限突出，曲率值>49.0D

（6）角膜表面非對稱指數(shù)（SAI）和角膜表面規(guī)則性指數(shù)（SRI）明顯增大

（7）角膜后表面高度異常增加（>22μm）

2、可疑圓錐角膜 見圖3（亞臨床期）有圓錐角膜發(fā)展趨勢，但不一定會發(fā)展為圓錐角膜

（1）一眼已確診為圓錐角膜，對測眼通過眼前節(jié)分析儀發(fā)現(xiàn)某一象限輕度變陡

（2）視力或矯正視力良好，沒有任何臨床癥狀

（3）沒有明顯的圓錐角膜體征，但可能存在以下情況

1）高度角膜散光

2）角膜規(guī)則性輕度下降

3）角膜曲率單眼呈現(xiàn)上下不對稱

（二）圓錐角膜角膜地形圖的典型改變

1對稱蝶形與非對稱蝶形 角膜地形圖顯示圓錐角膜呈對稱或非對稱蝶形，SK值>49.0D

形態(tài)可為水平對稱、垂直對稱或斜軸對稱或同軸非對稱以及非同軸非對稱。見圖4、圖5

2乳頭性 乳頭性圓錐角膜顯現(xiàn)小范圍局限性突起，多見下方或鼻、顳下方區(qū)域。見圖6

3卵圓形和圓形 比乳頭形局限性突起范圍增大，近似卵圓形。進一步增大病變范圍，角膜1/2或2/3以上區(qū)域突起，可呈現(xiàn)圓球形。見圖7

二、圓錐角膜的角膜接觸鏡矯正方法

1、疑似圓錐角膜和輕度的圓錐角膜患者配用普通的球面RGP鏡片，就可以滿足患者矯正視力的需要和獲得比較滿意的配適狀態(tài);部分中度和重度的患者，角膜前突明顯，角膜不規(guī)則散光太大，則需要配戴專門針對圓錐角膜特殊設計的RGP鏡片。

2、RGP的配適要點

（1）盡可能減少RGP鏡片與錐頂?shù)慕佑|

（2）盡可能減少旁中央（錐頂周圍）的淚液聚集

（3）邊緣部有理想的鏡片翹起，保證鏡片下的淚液正常交換

三、硬性角膜接觸鏡材料

（1）硬性非透氣性材料

聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）是最早用來制作接觸鏡的材料。其光學性能優(yōu)良，矯正視力清晰，矯正散光的效果好，易制造，耐用等;最大的缺點就是透氧性能差，透氧系數(shù)很低，從而導致許多缺氧引起的并發(fā)癥。因此該材料臨床上僅僅用于試戴評估時的試戴鏡片。

（2）硬性透氣性材料

即通常說的RGP材料，是硬度和透氣性兼?zhèn)涞牟牧系目偡Q。其透氧性好，透氧系數(shù)很高;相對應的材料有硅氧烷甲基丙烯酸酯（SiMA）、氟硅丙烯酸酯（FSA）等。前者是在PMMA材料中添加了硅，而后者在PMMA中添加了氟硅，從而改善了材料的透氧性能。RGP材料具有很多優(yōu)點：光學性能優(yōu)異、矯正散光效果好、有良好的透氧性能等。從對角膜的健康情況來講，RGP應該是目前最好的鏡片材料。

四、硬性角膜接觸鏡驗配步驟

（1）利用眼前節(jié)分析儀測量被檢眼的角膜曲率并記錄

（2）根據(jù)角膜曲率焦度的平K值減去5.00D選擇試戴片

（3）充分清潔、沖洗試戴片，為配戴眼戴上

（4）戴鏡后10-15min，待鏡片附著穩(wěn)定后，進行配適評估，根據(jù)評適結果修正試戴片的曲率;分為動態(tài)評估和靜態(tài)評估，其中動態(tài)評估中，中心定位偏移量≤1mm，移動量為1-2mm，且患者無明顯不適感，不應有明顯動搖不定或頂部轉動

靜態(tài)評估，在使用熒光素鈉染色劑后，可見到角膜錐頂部和邊緣區(qū)暗區(qū)，角膜旁中心區(qū)少量熒光亮區(qū)

（5）進行片上驗光，記錄補償光度

（6）訂制鏡片

五、圓錐角膜配戴RGP時應該注意的問題

1、在做屈光檢查時，結果有可能和試戴片片上驗光的補償光度相差很大，因此片上驗光不應受初始屈光處方的影響。

2、部分患者配戴RGP后，矯正視力不能提高到正常水平，可能與角膜光學區(qū)域瘢痕、淚液質量不是很良好有關。

3、在給圓錐角膜患者驗配RGP的過程中，要善于運用醫(yī)學心理學，本著仁者仁心，不要把圓錐角膜的危害過于夸大，而是.建立患者一同控制圓錐角膜的信心。

4、在配戴RGP后，要清楚的交代患者的日常護理和清潔鏡片的方法，避免因護理不到，導致角膜感染。

六、案例

患者：劉某，男，19歲，驗配日期：2016年3月16日

驗光OD：-4.25-0.50*165 矯正視力1.0

OS：-1.50-3.75*170矯正視力0.4

眼壓OD：17.2mmHg OS：16.7 mmHg

Sim-k值OD：K1=41.18D@4°?K2=42.16D@94°

OS：K1=41.30D@177°K2=48.30D@87°

角膜最大K值OD：42.77D OS：55.89D

角膜厚度OD：537μm OS：509μm

分析：該患者右眼檢查數(shù)據(jù)正常，為健康的角膜;左眼呈現(xiàn)高度散光，切矯正視力不佳，最高角膜K值達到55.0D以上，根據(jù)圓錐角膜分級，臨床診斷OD：正常OS：圓錐角膜

配鏡處方OD：8.00/-5.25D/9.6矯正視力1.0

OS：7.70/-3.75D/9.6矯正視力0.8

2018年5月10日進行復查

配戴RGP視力OD1.0?OS0.8

Sim-k值OD：K1=41.55@6°?K2=42.50@96°

OS：K1=41.79@175° K2=48.63@85°

角膜最大K值OD：43.70D OS：55.56D

角膜厚度OD：542μm OS：505μm

臨床診斷OD：正常角膜OS：圓錐角膜

分析：根據(jù)圓錐角膜臨床分級，該患者診斷為左眼中度圓錐角膜，在進行RGP驗配后，健康眼右眼視力最佳矯正視力為1.0，患圓錐角膜的左眼為0.8;配戴兩年后，戴鏡視力良好，左眼角膜K值沒有變化，角膜厚度沒有繼續(xù)變薄，證明錐體的進展控制良好，建議繼續(xù)配戴，定期隨訪復查。

在驗配RGP后，對患者進行定期回訪復查屈光度、角膜曲率和角膜地形圖的變化;隨訪期間，大部分眼的圓錐角膜趨勢均有所減緩，特別是在角膜錐體最高點，因配戴眼鏡后有一個持續(xù)性輕微壓力的作用，使得角膜K值降低，、使錐體的發(fā)展得到了有效的控制或者緩解。另外，近些年來，隨著檢測技術的不斷改進，以及角膜接觸鏡廠家對產品的不斷改良，從而使已經喪失正常形態(tài)和表面精度的圓錐角膜配戴眼鏡后，獲得了接觸鏡—淚液—角膜這一新的光學系統(tǒng)，從而矯正圓錐角膜帶來的不規(guī)則散光，患者的視力比框架眼鏡有了更為明顯的提高。

結論

由于圓錐角膜的特異性，無法用傳統(tǒng)的框架眼鏡矯正視力和控制錐體的進展，因此采用RGP來提高患者的視覺質量和延緩主題的進展，隨著角膜接觸鏡驗配技術日趨成熟，在圓錐角膜的驗配成功率上面越來越高，因此RGP在矯正視力和延緩錐體進展方面，是目前提高圓錐角膜視覺質量和控制錐體進展方面有效方法。

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