不同亞型難治性胃食管反流病患者心理狀態分析

韋瑞玲 吳德衛 劉 杰 陳虎林 呂超藍 董 娟 余 躍

胃食管反流病是臨床常見病之一，其按臨床表現可分為反流性食管炎(reflux esophagitis,RE)、非糜爛性反流病(non-erosive reflux disease,NERD)和Barrett食管(Barrett esophageal,BE)。但部分患者(10%～40%)在采用雙倍劑量質子泵抑制劑(proton pump inhibitor,PPI)治療8～12周后，燒心和/或反酸癥狀仍無明顯改善，即難治性胃食管反流病(refractory gastroesophageal reflux disease,rGERD)[1]。rGERD患者生活質量差，軀體癥狀較多，常伴有焦慮、抑郁、失眠等癥狀[2]，但目前關于不同亞型rGERD患者的心理特征缺少臨床研究。本研究旨在探討不同亞型rGERD患者心理狀態，為臨床醫師對不同亞型rGERD患者實施個性化的治療提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2017年1月至2019年10月于安徽省立醫院消化內科門診就診的182例rGERD患者作為研究對象，根據臨床表現與病理學檢查結果分為反流性食管炎組(RE組,n=54)、非糜爛性反流病組(NERD組,n=108)和Barrett食管組(BE組,n=20)。所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：患者符合《2014年中國胃食管反流病專家共識意見》[1]中關于rGERD的診斷標準；具有典型癥狀(燒心、反酸、反食)或不典型癥狀(胸痛、噯氣、惡心、嘔吐等)2項以上；臨床資料完整。排除標準：經胃鏡和鋇餐造影證實合并有食管癌、胃癌、消化性潰瘍等器質性疾病及其他上消化道器質性病變者；合并有心、肺、肝、腎基礎疾病者；合并內分泌代謝性疾病和結締組織病者；合并有嚴重的精神問題者，如躁狂癥、精神分裂癥等；妊娠期婦女。

1.3 方法

1.3.1 24 h pH-阻抗監測 使用便攜式pH記錄儀(寧波邁達醫療儀器有限公司)，檢測食管內pH值-阻抗的動態變化。具體方法簡述為：檢查前禁食12 h；首先經食管測壓導管采用pH值梯度法確定LES位置，經鼻將電極置入胃食管中，阻抗電極與LES的距離分別為 3、5、7、9、15、17 cm，pH電極位于LES上緣5 cm處，將導管連接記錄儀啟動監測模式[3]。監測期間所有受試者均保持正?；顒印⑺叩?，禁食辛辣、酸性飲料及食物等。監測24 h后，將數據傳入計算機，利用專業分析軟件對數據及圖形分別行單純pH監測和pH-阻抗監測分析。

1.3.2 監測指標及判定標準 ①食管pH監測指標：24 h pH<4的反流次數，總、立位、臥位pH<4的時間百分比，反流時間>5 min的次數和最長反流時間；并計算DeMeester評分以及癥狀相關概率(symptom association probability,SAP)，當DeMeester評分≥14.72分或SAP≥75%時視為陽性結果。②pH-阻抗監測指標：酸反流(pH<4)、弱酸反流(pH為4～7)以及非酸反流(pH>7)的次數；診斷標準：根據中位次數，酸反流≥35、弱酸反流≥18、非酸反流≥7，SAP≥95%，符合任意1項，即認為阻抗陽性。

1.4 評估量表 采用GERD專用生活質量(health-related quality of life,GERD-HRQL)量表、漢密爾頓焦慮量表(Hamilton rating scale for anxiety,HAMA)及漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression rating scale,HAMD)進行生活質量、焦慮及抑郁評估。

1.4.1 GERD-HRQL量表 GERD-HRQL量表共包含11個項目[4]，測評內容包括燒心、吞咽、藥物療效和健康情況等方面，總分為50分，評分越高提示生活質量越差。

1.4.2 HAMA量表 HAMA量表共包含14個項目[5]，總分0～56分?？偡?7分正常，總分7～14分可能有焦慮，總分14～21分肯定有焦慮，總分21～29分明顯焦慮，總分>29分可能為嚴重焦慮。

1.4.3 HAMD量表 HAMD量表共包含24個項目[5]，總分0～74分。總分<8分正常，總分8～20分可能有抑郁，總分20～35分肯定有抑郁，總分>35分嚴重抑郁。

2 結果

2.1 3組患者基線資料比較 3組患者年齡、性別、BMI及病程進行比較，差異無統計學意義 (P>0.05)。見表1。

表1 3組患者基線資料比較

2.2 3組患者HAMA、HAMD和GERD-HRQL評分比較 3組患者HAMA、HAMD評分比較，差異均具有統計學意義(P<0.05)，3組患者GERD-HRQL評分的差異無統計學意義(P>0.05)。進一步行兩兩比較，結果顯示，RE組患者的HAMA評分均低于NERD組和BE組，差異有統計學意義(P<0.05)。NERD組患者HAMD評分高于RE組，差異有統計學意義(P<0.05)。BE組患者HAMD評分低于NERD組，高于RE組，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者HAMA、HAMD和GERD-HRQL評分比較(分)

2.3 3組患者酸反流、弱酸反流、非酸反流及病理性反流發生情況比較 3組患者酸反流、弱酸反流和非酸反流的發生率的差異有統計學意義(P<0.05)，而3組患者病理性反流發生率的差異無統計學意義(P>0.05)。RE組與NERD組患者的酸反流、弱酸反流、非酸反流的發生率進行比較，差異有統計學意義(P<0.016 7)；NERD組與BE組患者的酸反流、弱酸反流的發生率進行比較，差異有統計學意義(P<0.016 7)。見表3。

表3 3組患者酸反流、弱酸反流、非酸反流及病理性反流發生情況比較[例(%)]

3 討論

近年來rGERD的發病率逐年上升，發病機制復雜，危險因素眾多[6]。對于長期癥狀反復或者PPI治療失敗的rGERD患者容易出現焦慮抑郁等心理障礙，而焦慮、抑郁狀態可通過腦-腸軸的反饋作用加重rGERD的臨床癥狀，二者相互影響[7]。

國外研究[8]認為，弱酸或非酸反流可能是導致rGERD的主要因素。本研究發現21.98%的患者存在病理性反流(DeMeester評分>14.72分)，但與哪種亞型無關，41.76%的患者存在弱酸或非酸反流，且NERD組患者弱酸反流發生率較RE組、BE組高，提示NERD更易發生非酸或弱酸反流。Fornari等[9]研究認為弱酸反流的患者易合并焦慮、抑郁等不良情緒，嚴重影響患者的心理健康，與本研究的結果一致。PPI只改變反流的酸度，而不改變反流的次數，這可能是PPI治療失敗或癥狀持續的原因，這與先前研究結果也相一致[10]。在臨床上患者經過24 h pH-阻抗監測后，臨床通過監測結果判斷可能的反流物的性質，雖然這些物質可能不直接對食管造成損傷，但可能會增加食管黏膜的敏感性等，為臨床上指導GERD患者的治療提供一定理論依據。

在既往研究[3]中，通過對患者進行治療前后的對比，發現存在焦慮和抑郁癥狀的rGERD患者經過電神經刺激和深吸氣訓練治療后，患者臨床癥狀得到改善，體內的神經遞質乙酰膽堿增加、一氧化氮降低，且焦慮和抑郁評分較治療前明顯減低，復查胃鏡發現胃黏膜也較治療前好轉。本研究結果顯示，NERD患者比RE患者的焦慮、抑郁評分更高，與Sahs等[11]的研究結果一致，本研究還發現BE患者的HAMA評分高于RE患者，其中BE癌變風險比正常人群高40～100倍，是由于長期反流所引起的炎性反應和細胞損傷在化生上皮中發揮的慢性誘變作用，BE癌變可能與肥大細胞的增多與活化有關[12]，這對于研究患者的心理狀態是否影響肥大細胞的功能有一定價值。

雖然Yang等[13]表明rGERD患者對健康相關生活質量有顯著的負面影響，焦慮和抑郁顯著降低了rGERD患者的生活質量。但本研究rGERD3種亞型患者的GERD-HRQL量表評分的差異無統計學意義(P>0.05)，尚不能區分哪種亞型對患者的生活質量影響更嚴重，可能跟GERD-HRQL量表缺乏對心理狀況的評定條目有關，也可能與本研究收集的不同亞型患者病例數量較少有關。

綜上所述，不同亞型rGERD患者表現出不同程度的心理障礙，尤其是NERD患者，嚴重影響了患者的臨床療效和生活質量。因此在臨床工作中，不能忽略此類患者伴隨的心理異常，在傳統PPI治療的基礎上，并予以適當的心理疏導、神經調控治療與小劑量神經遞質調節藥物治療，調整患者焦慮抑郁狀態，開辟rGERD治療新途徑[14]。