鼻出血臨床路徑實施的效果分析

胡秀娟 魏雪梅 蘭 德 張 杰 康 偉

隨著醫改深入推進，醫改令所有公立醫院實行臨床路徑管理。臨床路徑是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，最終起到規范醫療行為、減少變異、降低成本、提高質量的作用。臨床路徑管理模式屬于新型的醫療服務管理模式，通過該種模式管理可全面提高醫療質量，還可規范診療行為，保證醫療安全以及費用合理，還能有效提高患者綜合滿意度，在不同程度上提高醫院管理水平[1]。成都大學附屬醫院耳鼻咽喉頸外科已開展臨床路徑管理6年，涵蓋18個病種。因鼻出血的發病率較高，是我科常見急癥，故本研究選取鼻出血患者作為研究對象，對比分析臨床路徑實施與否患者的住院費用、 住院時間、 治療總有效率等指標，初步評價臨床路徑管理的實施效果，以便更好地控制醫療費用、改善醫療質量，為單病種及疾病診斷相關分類(diagnosis related groups,DRGs)付費打好基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年2月至2019年7月在成都大學附屬醫院住院治療、第一診斷為鼻出血的患者214例，其中進行常規診療的116例為對照組，男性74例，女性42例，年齡13～86歲，中位年齡51(35.5，66.25)歲；進行臨床路徑管理的98例為觀察組，男性63例，女性35例，年齡13～85歲，中位年齡52(40，65)歲。兩組性別、年齡比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：第一診斷符合國際疾病分類(international classification of diseases,ICD)-10 鼻出血疾病編碼，當患者同時具有其他疾病診斷,但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時,可以進入路徑[2]。排除標準：關鍵變量如入院、出院時間、各項費用明細等缺失者；出現手術并發癥，需再次手術處理者；第一診斷為鼻出血，合并鼻腔鼻竇腫瘤、鼻竇炎、鼻甲肥大，需行聯合手術者；合并全身疾病，住院期間需要繼續治療者。

1.3 研究方法 對照組按照傳統方法常規診療，在檢查項目、治療方案、選用藥物以及住院時間等方面不做統一要求。

觀察組參照《鼻出血診斷及治療指南(草案)》[3]及《耳鼻喉科臨床路徑》[2]等，成立科室臨床路徑管理小組，對科室相關醫護人員進行臨床路徑知識培訓和考核[4]，嚴格按照臨床路徑標準、住院流程選擇治療方案并進行標準路徑管理，嚴格按照臨床路徑表單內容、時間進度進行診療，在臨床路徑表單上標記入組病例每日目標完成情況。具體措施如下：①住院第1～2天,了解病史，完成查體及病歷書寫，完成術前評估、術前檢查、術前討論、確定手術方案,相關科室會診，簽署手術知情同意書等，完成血常規、尿常規、肝腎功能、電解質、凝血功能、感染性疾病篩查、心電圖等必檢項目，專科護理人員加強心理與生活護理，注意出血情況、血壓及其他生命體征；②住院第2～3天：入院3日內完成手術治療，向患者及家屬交代病情及術后注意事項，術前30 min預防性使用頭孢唑啉或頭孢呋辛鈉，術后應用止血藥。護理人員加強術后心理與生活護理，并注意出血情況；③住院第3～7天：上級醫生查房，分析鼻出血原因，鼻部換藥，根據病情選擇血常規、凝血功能、鼻竇CT掃描等部分復查項目，評估出血停止、無需繼續住院處理的并發癥或合并癥后安排出院，向患者交代出院注意事項，專職護理人員指導患者辦理出院手續。

1.4 觀察指標及療效評價標準 收集患者臨床資料，包括醫療支付方式、住院費用(藥品費、耗材費等)、住院時間、診療效果、住院并發癥(電解質紊亂、貧血、休克、血小板減少、呼吸道感染、消化系統病變)等。治療后兩組患者均隨訪(出院后每周門診鼻內鏡復查)4周，療效評估標準[5]： 治愈，原部位治療后4周內并無活動性出血及征象者;有效:治療后4周內偶見少量出血，但較之前明顯好轉；無效：治療后未見任何好轉跡象甚至加重。總有效率=治愈率+有效率。

2 結果

2.1 住院費用和住院時間比較 觀察組住院總費用、藥費、耗材費用和平均住院時間均少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組住院費用及住院時間比較

2.2 臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組住院并發癥(經補液、補充血小板、抗感染等對癥處理后癥狀改善)發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表2～3。

表2 兩組臨床療效比較[例(%)]

表3 兩組并發癥發生率比較[例(%))

3 討論

臨床路徑是臨床醫療管理的一種工具，有科學性和時間順序性，其核心是讓患者獲得檢查、治療、用藥和護理等項目的標準化[6]， 從而達到規范醫療服務行為，減少資源浪費，使患者獲得適宜的醫療護理服務目的[7]。我國原國家衛生部圍繞該目標于2011年修訂并發布了321個病種的臨床路徑管理方案，其中耳鼻喉科15個，我科結合臨床工作實際需求，陸續對相應病種進行了臨床路徑管理。本研究選取鼻出血這個常見病種，對臨床路徑管理前后各項評價指標進行了對比分析，進行效果評價。

本研究結果顯示，臨床路徑管理下的鼻出血患者平均住院總費用、藥費、耗材費用和平均住院時間均少于對照組(P<0.05)。這與相關文獻[8-9]報道基本一致。說明臨床路徑能有效地配置有限的醫療資源、降低醫療成本、縮短平均住院時間，減輕患者經濟負擔，也有利于醫院對科室的考核，醫患雙方均樂于接受。臨床路徑對疾病的平均住院時間、用藥規范、檢查項目以及護理宣教等都做了明確界定，因此可以避免醫護或者患者原因隨意延長不必要的住院時間，同時也減少了不必要的檢查及不合理用藥的產生，宣教后的患者增強了對疾病的認知度，也具有更強的執行力，保證了臨床路徑按時間計劃順利實施。

臨床路徑的實施在一定程度上降低了醫療成本，但并未降低醫療服務質量，相反，因為診療的規范化和熟練化，醫療質量得到了進一步提升。本研究結果顯示，實施臨床路徑的鼻出血患者療效高于對照組(P<0.05)，這正是路徑管理提高療效，提升醫療質量的體現。但兩組并發癥發生率差異并無統計學意義(P>0.05)，這與相關研究[10-11]不一致。分析原因可能與路徑實施前醫務人員即有意識控制其并發癥，故路徑實施后其并發癥發生率才無明顯變化。按照路徑要求認真細致地完成設定的每日診療及護理工作對于規范各項檢査以及診療護理起到了積極的作用，多部門合作的整體醫療、整體護理醫療模式可以促使診療質量的同質化，從而提高療效。臨床療效的提高不僅能促進患者的康復，而且能成為推動醫務人員不斷積極推行臨床路徑的動力。

綜上所述，鼻出血臨床路徑管理可以有效縮短患者平均住院日、降低醫療成本、提高療效，提升醫療質量，值得推廣應用。本研究不足之處在于沒有充分考慮變異因素，在后期臨床路徑的推行和向單病種及DRGs付費模式轉變的過程中，還需要結合各醫療單位實際進行有效的變異管理。