去大骨瓣減壓術聯合單純顱內血腫清除術治療中少量高血壓腦出血的臨床療效

吳政俊 劉 宏 涂小龍 何明方

高血壓腦出血病死率及致殘率位于腦血管病前列，我國腦出血占全部卒中的20%～48%[1]，其病情進展迅速，患者預后極差，死亡率高達10%～20%，存活患者中50%～70%可能遺留偏癱、智能障礙及失語等問題[2]。傳統內科保守治療主要通過控制水腫預防再出血，但對出血量>30 mL的患者療效不理想[3]。外科手術可快速清除血腫，解除腦組織受壓，改善腦部血液循環，保護神經功能，是高血壓腦出血患者常用治療手段[4]。常用外科術式包括開顱血腫清除術、去大骨瓣減壓術，前期研究已證實兩者均可降低重型顱腦損傷患者致殘率及死亡率[5]。但對中少量出血患者，尤其是出血量在20～40 mL之間的患者，2種術式應用的可行性及安全性尚缺乏報道。為探究去大骨瓣減壓術與單純顱內血腫清除術治療中少量高血壓腦出血的臨床價值，對102例分別應用以上術式治療的高血壓腦出血患者的臨床資料進行回顧性分析，為中少量高血壓腦出血外科治療的方式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2018年5月廣元市中心醫院收治的行手術治療的中少量高血壓腦出血患者102例。納入標準：滿足中國腦出血診治指南(2014版)中高血壓腦出血診斷標準[6]；頭顱CT確診血腫位于丘腦區、腦葉或基底節區，出血量20～40 mL；突發，伴劇烈疼痛、嘔吐及神經功能障礙表現；既往有高血壓病史；患者及家屬均自愿選擇手術方案；均至少完成1年隨訪調查，有完整早(術后2周)、中(術后6個月)、晚期(術后12個月)隨訪資料；病例資料完整。排除標準：嚴重心肝腎肺功能障礙；急慢性感染性疾??；凝血功能障礙；合并自身免疫性疾??；原發性腦室出血或腦室積血為主的腦出血類型；全身代謝性疾病；幕下出血；繼發性腦出血；外傷性腦出血；臨床資料不全或失訪者。按手術方式分為A組(單純顱內血腫清除術，n=45)、B組(單純顱內血腫清除術聯合去大骨瓣減壓術，n=57)。兩組患者基線情況對比差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究滿足《世界醫學大會赫爾辛基宣言》中倫理相關要求。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 方法 兩組患者術前依據頭顱CT標記血腫部位，術前30 min靜滴抗生素預防感染，常規全身麻醉。A組采用單純顱內血腫清除術，取仰臥位，頭偏健側，翼點式入路，開骨瓣進顱，剪開硬腦膜，顯微鏡下切開蛛網膜，開放側裂腦池，分離顳葉、額葉，無血管區域穿刺，達血腫腔后吸出血液，解剖島葉后切開無血管區皮質約1.5 cm，進入血腫腔，吸引器抽吸血腫腔，反復沖洗，有搏動性出血者電凝止血，硅膠引流管引流，關閉手術切口。B組在A組的基礎上聯合去大骨瓣減壓術治療，全麻，仰臥位，頭偏健側，切口始于顴弓上耳屏前1 cm，耳廓上方沿發際緣斜行向后上方延伸至頂骨正中線，向前至前額發際內，皮瓣向額顳部翻轉，擴張額顳部行骨瓣減壓，咬除蝶骨嵴部，骨瓣大小約10 cm×10 cm，沿硬腦膜剪開，顯微鏡下清除血腫，電凝深部出血點，滲血處壓迫止血，維持收縮壓及舒張壓120～140 mmHg/70～90 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，顳肌筋膜修補硬腦膜，硬膜外徹底止血，留置引流管，取出骨瓣。兩組患者術后均常規監測生命體征，留置胃管，予腸內營養支持、常規吸氧、脫水降壓、預防感染、神經營養、預防消化道出血、維持水電解質平衡，預防深靜脈血栓、壓瘡。

1.3 觀察指標 ①手術情況。統計兩組患者手術時間、經顱引流管拔管時間、術后住院時間。術后次日、術后1周均經頭顱CT復查血腫量，血腫量參照多田公式計算[7]。②神經功能評定。術前、術后早期(2周)、術后中期(6個月)、術后晚期(12個月)均采用美國國立衛生研究院卒中量表(national institutes of health stroke scale，NIHSS)評分表[8]評定患者神經功能，評分范圍0～42分，評分越高，代表神經功能受損越嚴重。③日常生活能力。術前、術后早期、術后中期、術后晚期均采用Barthel指數(Barthel index，BI)評分表[9]評定患者日常生活能力， 共10個項目，每項0～10分，評分越高，表示自理能力越高。④預后情況。術后早期、中期、晚期均格拉斯哥預后評分(glasgow outcome scale，GOS)[10]評估預后情況，GOS表共1～5分。⑤主要并發癥及死亡情況。記錄兩組患者術后主要并發癥發生率，統計12個月內死亡率。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況對比 兩組患者手術時間、拔管時間、住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，A組術后次日、術后1周殘余血腫量差值高于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術情況對比

2.2 兩組手術前后不同時間點神經功能及BI評分比較 術前，兩組NIHSS評分、BI指數評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后早、中、晚期兩組NIHSS評分降低，BI指數評分上升，不同時間點比較差異有統計學意義(P<0.05)，B組術后早中晚期NIHSS評分均低于A組，BI指數評分均高于A組(P<0.05)，同時存在組間和時間的交互效應。見表3。

表3 兩組手術前后不同時間神經功能及BI指數評分比較分)

2.3 兩組術后不同時間GOS評分對比 兩組術后不同時間GOS評分比較差異有統計學意義(P<0.05)，B組術后早中晚期GOS評分低于A組(P<0.05)，同時存在組間和時間的交互效應。見表4。

表4 兩組患者術后不同時間GOS評分對比分)

2.4 兩組術后主要并發癥發生率及隨訪12個月死亡率比較 術后A組繼發水腫、肺部感染、上消化道出血、顱內感染、尿路感染及靜脈血栓等并發癥發生率及死亡率略高于B組，但差異均無統計學意義(P>0.05)，A組總并發癥發生率高于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者術后主要并發癥發生率及12個月內死亡率比較[例(%)]

3 討論

高血壓腦出血是常見臨床急癥，有較高的致殘及致死率[11]。一般認為超過30 mL的腦出血需在24 h內盡快采取手術治療，清除血腫，減少血腫對神經血管的牽拉，改善腦血流灌注，恢復受壓神經元功能，避免繼發性病理改變[12]。高血壓腦出血早期為腦水腫形成關鍵時期，若出現纖維蛋白滲出、占位效應或凝血塊回縮皆可引起滲透壓變化。且中少量高血壓腦出血血腫周圍腦組織受壓較輕，此時若快速實行減壓處理可減輕腦水腫，預防繼發性腦損害，改善病情。

但目前對中少量高血壓腦出血外科處理尚未確立統一意見，術式選擇存在爭論。前期報道[13]表示，對重癥高血壓腦出血宜盡早行去大骨瓣開顱減壓術以實現充分減壓。也有研究[14]認為，顱內血腫清除術可快速清除血腫，操作簡單，尤其適用于血腫部位淺的腦出血患者。但兩者是否適用于中少量腦出血患者尚存在較大爭論。Malinova等[15]對中等出血量腦出血應用顱內血腫清除術，發現繼發腦水腫發生率較高。魏琳等[16]認為，開放性顱內血腫清除術對周圍正常腦組織損傷大。而去大骨瓣減壓術視野好，血腫清除徹底，減壓充分，已證實對腦出血量大、病情進展快速、伴腦中線結構移位的危重癥患者治療效果肯定[17]。本研究中，A、B組患者分別采用顱內血腫清除術與聯合去大骨瓣減壓術，發現兩組患者血腫清除效果相似，手術時間、拔管時間、住院時間相近，但B組術后總并發癥發生率較A組低，術后次日、術后1周殘余血腫量差值高于B組，說明聯合去骨瓣減壓術更能減輕中少量高血壓腦出血患者腦水腫程度，并發癥少，安全性更高。分析可能與去大骨瓣減壓術可促進腦組織水腫向外側膨脹，緩解水腫對腦組織壓迫，改善腦組織血流灌注；且該術式術野清晰，血腫易暴露及清除；配合術中減壓操作，對腦組織牽拉影響小，減少了并發癥。

此外，術后中、晚期B組神經功能及日常生活能力方面改善略優于A組，GOS預后評分優于A組，筆者分析可能與去骨瓣減壓術可減少醫源性腦組織受損，減少手術并發癥，促進患者神經功能恢復，進而改善其日常生活能力及預后有關。開放性顱內血腫清除術創傷大，術后更易出現諸如感染、消化道出血等應激性損害，繼發血腫發生率高，可能增加患者死亡風險[18]。而去骨瓣減壓術減壓充分，利于術后恢復，改善預后。同時還需注意，顱內血腫清除術因骨窗小，減壓相對不充分，不適用于血腫量大且術前已出現嚴重腦疝者[19]。對血腫量較大且術前易出現嚴重腦疝的患者，筆者建議應用去大骨瓣減壓術以達到理想的減壓效果，提高手術效果。

綜上，對中少量高血壓腦出血患者宜采用聯合去大骨瓣減壓術，以盡早解除腦組織受壓，緩解顱內高壓，改善腦組織灌注，減輕神經功能受損。