3D-CTBA聯合液體回退法在老年肺結節行同軸定位經皮肺穿刺活檢中的應用效果

楊純杰 胡顏江 李 棟

近年來，得益于低劑量螺旋CT檢查的普及，肺結節的檢出率明顯增加[1]，其中不乏早期肺癌的患者。但肺癌的確診必須依靠病理診斷，因此，通過安全而準確的方式進行肺穿刺活檢成為肺結節治療中的重要一環[2]。CT引導下經皮肺穿刺活檢是較常用的方式，但其屬于有創操作，特別是老年患者多伴有基礎疾病，肺穿刺并發癥及風險較年輕患者高，這對肺穿刺的安全性和精準性提出了更高的要求。隨著計算機輔助設計的興起，三維CT支氣管血管成像(threedimensional computed tomography bronchography and angiography,3D-CTBA)技術被應用于肺結節的定位以及了解其與周圍血管支氣管的關系從而指導外科手術。本研究將這一技術用于輔助老年肺結節經皮肺穿刺活檢，并結合“液體回退”法，在進一步降低肺穿刺相關并發癥發生率方面，獲得良好臨床效果，匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年10月溧陽市人民醫院胸外科進行經皮肺穿刺的老年肺結節患者100例，納入標準：①符合肺結節診斷，即影像學表現為直徑≤3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影，可為孤立性或多發性，不伴肺不張、肺門淋巴結腫大和胸腔積液[3]；②能選定合適穿刺路徑，路徑上無囊腫、肺大皰或重要臟器阻擋；③肺結節直徑8～30 mm；④年齡≥60歲；⑤由同一組醫生討論后進行肺穿刺。排除標準：①結節緊鄰心臟大血管者；②合并嚴重心肺功能不全者；③有嚴重腎功能不全，忌用造影劑者；④凝血功能障礙者；⑤不能配合固定體位及頻繁咳嗽不能控制者。按肺穿刺過程中是否使用3D-CTBA聯合液體回退法分為觀察組50例、對照組50例。觀察組在3D-CTBA輔助下確定穿刺角度和深度，聯合液體回退法使用同軸定位經皮肺穿刺；對照組直接CT平掃后使用同軸定位常規方法穿刺。兩組性別、年齡、結節大小、穿刺深度、合并基礎疾病等比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 觀察組：患者取合適體位，于體表相應位置貼上金屬絲網柵，使用飛利浦128排CT機行胸部增強CT薄層掃描，激光準直器確定穿刺點，再利用Mimics軟件行3D-CTBA重建，觀察結節和周圍血管支氣管的位置關系，由1名固定的胸外科醫生和1名固定的放射科醫生聯合討論，避開血管支氣管確定穿刺角度和深度。叮囑患者保持平穩呼吸幅度，避免咳嗽，由固定的1名胸外科醫生使用17G同軸定位針(Gallini公司，意大利)、Precisa 18G 半自動切割活檢針(HS公司，德國)實施操作。常規消毒鋪巾，以2%利多卡因局麻，按照預定入路、角度和深度，針頭不進入胸腔，注射局麻藥后保留針頭進行CT靶區掃描，觀察針頭指向是否準確。如不準確需在置同軸定位套管針時調整角度，重復掃描，確認針尖指向病灶并到達邊緣，迅速抽出套管針芯插入活檢槍完成切割，取出活檢槍，同時接含有血凝酶的注射器注入少許封閉，常規切割取材3次后一邊注入少量血凝酶，一邊退出套管針。操作結束，立刻再次進行CT掃描，仔細觀察有無氣胸、出血等并發癥，必要時給予相應處理。操作后平臥吸氧6小時，監測患者生命體征，觀察有無胸悶、咯血、痰血、發熱等表現。

對照組：按常規步驟操作，在CT掃描確定體表穿刺點后不做三維重建規劃，穿刺切割取材后不在套管針中注入血凝酶后回退，其余步驟均與觀察組一致。

1.3 觀察指標 比較兩組穿刺時間、定位套管針首穿未達預定位數、穿刺成功率以及肺穿刺并發癥(包括氣胸、出血、咯血、痰血等)發生率的差異。

2 結果

觀察組氣胸、出血發生率均低于對照組(P<0.05)。對照組有5例氣胸量>30%，經抽氣或置管引流后，明顯好轉。定位套管針首次穿刺未達預定位者需再次調針，觀察組6例調針后有2例(33.3%)發生少量氣胸，對照組7例(100%)全部發生不同程度的氣胸或出血，經對癥處理后，均改善。見表2。

表2 兩組觀察指標比較

3 討論

雖然各種先進儀器設備的出現和技術的發展帶來疾病診斷手段的多樣化，但病理檢查目前為止仍是肺癌確診的金標準。痰找脫落細胞、支氣管鏡刷檢取材量少，不能取得足夠的標本量用于病理分型甚至基因檢測，而纖支鏡活檢需要患者有良好的耐受性，磁導航引導穿刺則因費用高昂難以普及。相對來說經皮肺穿刺活檢診斷率高、費用不高、操作還簡單[4-5]。但經皮肺穿刺活檢為有創性檢查，在一定程度上限制了其臨床應用，常見的并發癥包括穿刺后氣胸、出血、咯血、痰血、疼痛[6-7]等。老年肺結節患者由于多伴有不同程度的肺氣腫，肺彈性回縮能力差，穿刺后針道不容易閉合，更容易導致氣胸和出血[7-8]。

本研究結果顯示，兩組穿刺時間、定位套管針首穿未達預定位、穿刺成功率差異均無統計學意義(P>0.05)，說明3D-CTBA聯合液體回退法與傳統方法一樣具有較高的穿刺成功率，且并沒有明顯延長穿刺時間。但觀察組氣胸、出血發生率均低于對照組(P<0.05)，說明3D-CTBA聯合液體回退法比傳統方法更安全。諸多研究[7-9]表明，肺穿刺并發癥的發生率與肺結節的大小、穿刺深度、是否有肺氣腫以及與操作者的熟練度等關系密切，本研究所有患者均由同一名醫師進行操作，兩組術前肺結節大小、穿刺深度、肺氣腫例數差異不明顯，具有可比性。

3D-CTBA可以立體顯示肺結節與周圍血管、支氣管、胸膜或重要器官的位置關系，在肺結節的定位、定性、手術路徑規劃方面有重要價值[10-11]。有的肺結節有血管或細支氣管分支進入，三維重建圖像比二維CT更直觀，在設計穿刺路徑時應予以規避，避免穿刺時誤傷，從而降低氣胸、出血等并發癥概率。

經皮肺穿刺活檢時氣胸的出現主要發生在三方面，一是經同軸定位套管進入胸膜腔；二是同軸套管針刺入肺組織后破損肺泡經針道漏氣，雖然套管針占據針道可一定程度阻塞漏氣，但老年患者肺順應性差，肺組織與套管針的附著不緊密，尤其當肺呼吸回縮方向與針向不一致時會使得針道進一步擴大，從而加速漏氣；三是同軸套管針首穿未達預定位需要調針時發生漏氣。為避免氣胸的發生，在穿刺過程中需注意以下事項：①抽出套管針插入活檢槍、拔出活檢槍封閉套管針的時間盡可能短；②刺破的肺組織盡可能少；③穿刺力求一次到位，避免多次損傷。有研究[12]表明，肺穿刺引起出血同時出現氣胸的比例明顯低于不出血同時出現氣胸的比例，這表明穿刺針道出血可一定程度阻止氣胸的發生。李茹恬等[9]由此提出了“液體撤退法”，主動使用利多卡因這一液體來減少氣胸發生。本研究則是使用血凝酶作為液體封堵針道，一方面液體本身起到封閉針道阻止氣體進入胸膜腔和受損肺泡氣體進入胸膜腔的作用，另一方面血凝酶發揮促凝血作用使得針道出血快速凝固進一步封閉針道，阻止漏氣和出血，起到減少氣胸和出血的雙重作用。

基于3D-CTBA有助于合理選擇穿刺路徑，有效規避血管和支氣管造成出血及氣胸，而聯合液體回退法可以封堵針道進一步減少出血及氣胸等并發癥，其輔助同軸定位經皮肺穿刺活檢特別適用于以下情況：①肺結節周圍存在血管或支氣管分支者，需要嚴格選擇穿刺路徑；②老年肺結節患者；③穿刺路徑較長者。本方法禁忌證除與傳統肺穿刺方法相同外，對于有嚴重腎功能不全者也不適用。

綜上所述，3D-CTBA聯合液體回退法在老年肺結節行同軸定位經皮肺穿刺活檢的應用中，能有效降低氣胸和出血的發生率，值得臨床推廣。本研究的局限性在于入組樣本量較小且為回顧性分析，統計穿刺成功率及并發癥發生率可能產生偏倚，結論尚需要更大樣本的隨機對照研究證實。