早期個性化護理干預對急性心肌梗死患者PCI術后康復的影響

王 琳 劉廣蘭 何佰生 石增剛

《中國心血管病報告2018》[1]顯示，我國急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)死亡率呈持續上升趨勢，自2013年起農村AMI死亡率大幅超過城市平均水平。經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI)是恢復心肌再灌注的有效手段，在AMI患者治療中占絕對優勢。既往AMI行PCI術后患者的常規做法是臥床休息1周以上，以避免早期活動導致室壁瘤的形成以及心力衰竭、心絞痛、心臟破裂等嚴重并發癥的發生[2]，但長期臥床不利于術后心功能恢復，且容易因患者對疾病信息的不對稱性引發煩躁情緒。因此，臨床上需要對患者進行早期護理干預，通過PCI術后的早期活動鍛煉以及個性化的飲食計劃、健康教育和心理干預等方式，緩解患者術后長期臥床的不良反應。目前，我國早期護理干預研究的廣度和深度仍然不夠，個性化護理方案也有待深化。本研究通過實施常規護理和早期個性化護理干預方法，對早期護理干預療效進行評估，探討早期個性化護理干預對AMI行PCI術后患者康復效果的影響，以此促進患者的早日康復。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年10月蚌埠市第三人民醫院心血管內科收治的62例AMI行PCI術后患者，均符合世界衛生組織和中國中華醫學會心臟病學會對AMI的診斷標準[3]。納入標準：①根據心電圖、血清酶學、臨床表現等確診AMI，實施PCI治療；②意識清楚，具有正常的理解、溝通和語言表達能力；③患者知情同意，自愿接受調查。排除標準：①進展性AMI患者；②存在嚴重并發癥，如惡性心律失常者；③血小板、肝腎功能出現嚴重異常，凝血功能發生障礙者；④存在嚴重的溝通交流障礙或精神疾病者；⑤臨床資料不完整者。根據納入及排除標準篩選患者62例，按照隨機對照試驗原理(randomized controlled trial, RCT)，采用隨機數字表法分為試驗組和對照組，各31例。兩組分別有1例因病情變化或轉院而退出，最后完成研究60例(每組30例)。60例患者平均年齡(61.88±11.15)歲，其中試驗組平均年齡(60.93±12.05)歲，對照組平均年齡(62.83±10.28)歲。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 兩組患者入院后均采用相似的臨床治療及AMI常規護理，包括臥床休息、24 h心電監護、吸氧、嚴密觀察、嚴防并發癥以及控制休克等。對照組PCI術后予以常規護理，穿刺側肢體嚴格制動，絕對臥床3 d；第4天起逐漸進行主動階段性坐起，床邊階段性坐起，床邊、室內及走廊步行等活動，不同階段限定活動時間、次數及行走距離；同時開展患者健康教育、用藥、飲食指導和心理干預[4]。試驗組患者PCI術后根據患者身體和病情情況，采取有針對性的、個性化的早期護理干預和過程管理。

表1 兩組一般資料比較[例(%)]

1.2.2 試驗組早期個性化護理干預的過程管理 ①組建早期個性化護理干預小組。干預小組由3名具有5年及以上心血管內科護理經驗的護士和2名心血管內科醫生或PCI介入治療專家共同組成。本研究開展前進行統一培訓。干預小組通過建立研究評估表，對患者意識與精神狀態、血流動力學、穿刺部位和疼痛等情況進行評估。AMI患者術后回到監護室即開始實施床旁評估，根據評估結果，干預醫生給予患者個性化康復方案；干預護士一對一負責監督實施，動態評估和干預。

②擬定早期個性化活動方案。干預小組根據評審結果實施早期干預。上肢穿刺患者PCI術后回到監護病房，若其意識與精神狀態、血流動力學、穿刺部位和疼痛評估結果良好，則可根據患者主訴意愿即刻抬高床頭15°～30°；患者主動翻身，床頭抬高時應保持穿刺肢體在高位，觀察出血情況，加壓裝置每2 h減壓1次。股動脈穿刺患者PCI術后需平臥6 h，待12 h解除加壓裝置后方可實施上述步驟；干預小組指導患者主動活動健側肢體及關節，教會患者做深呼吸運動，示范腹式呼吸肌訓練，并要求患者部分生活自理；24 h后指導患者床邊懸吊雙下肢、活動四肢、刷牙洗臉、吃飯穿衣等日常活動，坐在床邊和下床站立；術后第2天開始協助患者站立和走步運動，活動強度以患者沒有疲勞感為標準；術后第3天活動量逐步加大，教會患者脈率自測。所有患者需在心電監護或心電遙測下開展早期活動，活動時密切觀察心率、血壓、心電監護以及有無眩暈、自覺疲勞等情況。如出現上述情況，則立即暫停。

③定制患者飲食計劃。注意飲水和攝食量控制，告知患者飲水的目的，指導患者在術后1～3 h內飲水400～500 mL/h，24 h總飲水量≥2 000 mL[5]；增加高纖維素食和維生素攝入，膳食纖維的日攝入量以25～30 g為宜[6]，保持大便通暢。

④開展健康教育和心理干預。干預護士運用宣教手冊和視頻材料，根據患者及家屬的接受度，早期分批次對其進行疾病、康復知識和醫保政策的宣解，每日進行重復和半訪談式提問，盡早建立患者對飲食、服藥和運動的依從性。AMI患者發病時的劇烈疼痛、手術創傷和PCI治療費用等因素都易導致患者產生焦慮、抑郁等負性心理。干預護士需早期關注患者的心理狀態，通過交流與溝通，疏通心理、穩定情緒，建立戰勝疾病的信心。必要時，還可邀請心理科會診，輔以精神藥物。

⑤實施過程控制。本研究過程中干預醫生和護士每日實施現場監督問詢，保證評估的準確性和干預措施的有效性。

1.3 觀察指標 觀察患者左心室射血分數(left ventricular ejection fraction, LVEF)、日常生活能力評分(activity of daily living, ADL)、住院時間、患者舒適度、血管并發癥和心臟不良事件發生率(major adverse cardiac events, MACE)等指標。AMI患者一般資料通過診療詢問和病例記錄獲取，患者出院3個月后通過電話或門診隨訪統計，同時收集患者最近一次回科室復診的臨床生理指標數值。①心功能比較：患者治療前后分別使用西門子ACUSON-SC2000超聲心動圖儀檢測LVEF水平。②日常生活能力評估：采用ADL量表對患者入院第1天和PCI術后出院前1天生活自理能力進行評分，Barthel指數越高表示其日常生活能力越強[7]。③患者舒適度比較：觀察患者術后腰背酸痛、排尿、便秘和煩躁失眠等情況。④血管并發癥比較：觀察患者術后穿刺點出血和深靜脈血栓等并發癥情況。⑤MACE發生情況：記錄兩組患者出院后3個月心絞痛、嚴重心律失常、心力衰竭及心肌再梗死發生率。

2 結果

2.1 兩組近期效果比較 治療前，兩組患者LVEF和ADL評分差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者LVEF和ADL評分均較治療前提高，且試驗組LVEF和ADL評分差值均高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。試驗組住院時間明顯短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組近期效果比較

2.2 兩組患者舒適度和血管并發癥比較 試驗組腰背酸痛、排尿困難、煩躁失眠、便秘患者數均少于對照組(P<0.05)；兩組患者血管并發癥比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術后患者舒適度和血管并發癥比較[例(%)]

2.3 兩組MACE發生率比較 出院后3個月，試驗組MACE總發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組MACE發生率比較[例(%)]

3 討論

AMI治療的關鍵在于盡早開通阻塞血管，患者實施PCI術后較長時間的臥床可能減少冠狀動脈的血流灌注，造成心肌收縮力下降[8]，同時引發情緒異常，影響AMI患者預后。早期個性化護理干預不僅包括PCI術后早期的活動鍛煉，還涵蓋早期飲食計劃、生活方式指導、健康教育和心理干預等綜合性的康復護理措施，才能降低因長期臥床導致的不良影響。

3.1 早期個性化護理干預能提高PCI術后康復效果 護士主導的健康教育計劃和心理干預目標是最大程度地減少患者癥狀解釋的延遲，提高患者對疾病反應的知識、態度和信念水平，增加患者對干預措施的信心與滿意度，從而獲得良好的早期治療效果[9-10]。實踐表明，AMI患者行PCI術后臥床時間的增加會延緩治療恢復時間，而早期個性化護理干預可改善LVEF，提高ADL，有效縮短住院時間[3，11]，增強心功能[12]。本研究結果顯示，兩組患者PCI術前或轉入冠心病監護病房(coronary care unit, CCU)時，LVEF和ADL處于一般水平(P>0.05)。本研究中，干預小組在設計早期護理干預方案時，充分利用患者的基線調查資料，制定個性化的干預方案，以提高患者活動的自覺性。針對運動依從性較差的患者，干預護士通過定鬧鈴提醒其活動時間，并增加查房走動和觀察次數，督促患者做適宜性的運動。通過早期個性化護理干預，試驗組干預前后LVEF和ADL評分差值高于對照組，兩組住院時間差異也有統計學意義(P均<0.05)。這充分說明早期個性化護理干預對PCI術后康復起到了良好的效果。

3.2 早期個性化護理干預可增加患者舒適度，降低并發癥發生率 早期護理干預有利于改善冠狀動脈的血液循環，部分恢復受損心功能，治療失眠和肢體痛[13]。本研究發現，實施早期個性化護理干預后，試驗組腰背酸痛、排尿困難、煩躁失眠、便秘患者數均少于對照組(P<0.05)。早期知識宣教與心理介入能減輕患者PCI術后的恐懼、焦慮和心理壓力；體位的調整和康復運動能減少患者因排尿腹壓增高而造成的穿刺點出血，緩沖腰背部肌肉壓力，降低深靜脈血栓發生率。雖然兩組穿刺點出血和深靜脈血栓發生率差異無統計學意義(P>0.05)，但試驗組并發癥發生率(10.00%)低于對照組(20.00%)。通過半結構式訪談，試驗組對早期個性化方案表示滿意，隨著舒適度的提升，患者能主動配合早期干預的康復過程。

3.3 早期個性化護理干預有利于改善患者生存質量 早期個性化護理干預的目的在于通過個性化活動方案，加快患者血循環速度，增加心肌供氧和血液量，恢復心功能，減少術后不良反應，維持患者較高的生存與工作質量[14]。研究[15]表明，AMI患者成功進行PCI術后仍有多達40%發展為微血管阻塞(microvascular obstruction, MVO)，這與負重塑和左心室功能障礙有關，造成心絞痛和心肌再梗死風險，患者降低生存質量。具有高血壓、糖尿病和吸煙史的AMI患者康復效果較差，而受教育時間長和服藥依從性好的患者康復效果會更好[16]。系統的、個性化護理方案對于增強心功能、減少心臟不良事件和改善預后生存質量具有良好的療效[17]。本研究中，試驗組MACE總發生率明顯低于對照組，心絞痛、心率失常發生率在干預3個月后有明顯改善(P<0.05)，說明當心絞痛穩定、心肌重塑和心率失常影響減輕時，心肌再梗死狀況可得以改善。通過住院期間的早期個性化護理干預，患者提高了遵醫行為和服藥依從性，減少心血管事件再發率，生存質量得以改善。

綜上所述，早期個性化護理干預能有效改善AMI患者PCI術后的心功能，提高患者生活自理能力，增加患者舒適度。但由于本研究樣本量偏小，干預存在差異性，且早期護理干預實施效果的后期追蹤難度較大，影響研究結果的推廣，后續將進一步完善干預方案，更好地指導患者達到早期個性化護理干預的預期效果。