兩種醫療服務評價體系對某三甲醫院醫療績效評價結果的對比分析

王 玉 趙丹娜 汪卓赟 楊五洋 魯 超

醫療績效評價是醫院管理中的一項重要的、經常性的工作[1]。對信息數據監測結果進行統計分析，是公立醫院綜合績效考核評價客觀性、公平性、真實性的基本保障[2]。目前常用的傳統醫療績效評價體系偏重于工作量和工作效率方面，而缺少反映醫療服務內涵質量和醫療服務業務水平的評價指標[3]。疾病診斷相關分組(diagnosis related groups, DRGs)是基于疾病臨床表現和消耗衛生資源的相關性、相似性對不同病例進行分組，通過“風險調整”對差異進行標化，能真實、客觀、科學地監測醫院運行情況[4]。DRGs已在多個國家應用于醫療績效評價、醫保費用支付等[5]，目前，國內北京、上海、云南等多個省市也將其應用于?？圃u估、績效評價等[6-8]。本文通過縱向比較DRGs績效評價體系與傳統醫療服務評價體系對醫院2017年度和2018年度的績效評價結果，同時橫向比較一個臨床科室2018年度醫療績效結果，旨在探討更加合理、客觀的醫療費用管理和醫療績效評價方法。

1 資料與方法

1.1 資料來源 將安徽省某三甲綜合醫院2017年及2018年的162 762例出院患者的病案首頁導入“上海聯眾DRGs績效考核系統”，提取基于DRGs的醫療服務績效評價指標數據；同時從該院的醫院信息系統(hospital information system, HIS)導出醫院的出院人次、手術臺次、住院次均費用、出院者平均住院日等信息。數據納入標準：病案首頁信息滿足上海聯眾DRGs分組條件、住院天數<60天。

1.2 方法 分別采用DRGs績效評價體系與傳統醫療服務評價體系，對醫院2017年度和2018年度績效評價結果進行縱向對比分析，并以骨科(共4個病區)為例，對2018年度績效評價結果進行橫向對比分析。

1.2.1 基于DRGs的醫療服務績效評價體系建立 參照文獻[9-10]的方法，從能力、效率及安全3個維度對醫院醫療績效進行評價。能力指標主要包括總權重、DRGs組數、病例組合指數(case mixed index, CMI)、相對權重(relative weight, RW)≥2占比等指標。其中DRGs組數為醫院收治疾病的廣度，CMI為收治病例的技術難度，RW≥2占比為醫院疑難雜癥和急危重癥的收治比例。效率指標主要包括時間消耗指數和費用消耗指數，分別表示和同類疾病相比住院時間長短和花費高低。安全指標指低風險死亡率，與醫療質量有直接關系。

1.2.2 傳統醫療服務評價體系建立 參照《安徽省三級綜合醫院評審標準細則(2012版)》[11]，從能力、效率及安全3個維度選取具有代表性的傳統指標，其中能力指標主要包括出院人數、手術臺次、三四類手術占比。效率指標包括平均住院費用、平均住院日。安全指標指患者死亡率。

1.2.3 評價方法 參考文獻[12]的方法，采用績效指標積分排名對兩種評價體系的各項指標進行秩次排序，排名相同取平均秩次。正向指標按照降序排秩次，負向指標按照升序排秩次。DRGs績效評價體系中總權重、CMI、DRGs組數為正向指標，時間消耗指數、費用消耗指數、低風險死亡率為負向指標。傳統醫療服務評價體系中出院人數、出院患者手術臺次、三四類手術占比為正向指標，平均住院日、平均住院費用、患者死亡率為負向指標。將各類指標的秩次相加取平均值為總分，并按照總分進行排名。

2 結果

2.1 縱向比較 DRGs績效評價體系結果顯示，相較于2017年，能力方面：2018年醫院DRGs總權重增長18 075；DRGs組數增加18組，RW≥2占比降低0.46%，CMI降低0.01；效率方面：2018年醫院時間消耗指數降低0.01；費用消耗指數增長0.02；安全方面：2018年醫院低風險死亡率增長0.19‰。傳統醫療服務評價結果顯示，相較于2017年，能力方面：2018年醫院出院人次增長20 828(人)；出院患者手術臺次增長9 266(臺)；三四類手術占比增長6.16%；效率方面：2018年醫院平均住院費用增長206.93元；平均住院日縮短0.05天；安全方面：2018年出院患者死亡率降低0.09%。見表1。

表1 兩種評價體系縱向比較

續表1

2.2 兩種評價體系對一個臨床科室(骨科)醫療績效評價結果比較 效率方面：兩種評價結果較為一致；能力方面：DRGs指標績效評價體系結果顯示，B病區CMI排名最高，總權重排名第2，DRGs組數排名第3；C病區CMI排名最低，總權重排名第3，DRGs組數排名第2。傳統醫療服務評價體系結果顯示，B病區出院人數、手術臺次均排名第2，三四類手術占比排名最低；C病區出院人數、手術臺次均排名第3，三四類手術占比排名第2；安全方面，DRGs指標績效評價體系結果顯示，4個病區的低風險死亡率均為0‰，但是傳統醫療服務評價體系結果顯示四個病區的總體死亡率不同。見表2。

表2 兩種體系對2018年骨科4個病區的評價結果比較

3 討論

3.1 客觀、全面的醫療績效評價分析是醫院改革和發展的重要保障手段 醫院內部開展績效評價，對科室管理和醫院管理都具有重要意義。通過各科室之間的橫向和縱向對比分析，可以為醫院管理者全面了解各科室運行情況、科學地進行醫療資源配置提供數據支持，從而促進醫院整體服務績效的提升[13]。2015年，國家及相關部委出臺多項政策及指導文件，要求建立健全公立醫院機構績效評價機制[14]，對績效管理工具的選擇和方法組合都提出了更高的要求[15]，DGRs由于其能將不同醫療服務的服務產出進行標準化，使其近年來成為評價醫院服務能力、服務效率、質量水平的有力工具之一[16]。本文通過縱向比較(不同年度)DRGs績效評價體系與傳統醫療服務評價體系對醫院的醫療績效結果，及橫向比較(同一年度)一個臨床科室不同病區的醫療績效結果，分析該兩種評價體系的差異，旨為探討更加合理、客觀的醫療費用管理和醫療績效的評價方法提供參考依據。

3.2 DRGs績效評價體系與傳統醫療服務評價體系評價醫療績效存在一定差異 縱向比較結果顯示，在效率方面，兩種評價體系的評價結果一致。在安全方面，傳統績效評價體系結果中2018年醫院總體死亡率為0.52%，較2017年度降低了0.09%；DRGs績效評價體系結果中2018年低風險組死亡率為0.30‰，較2017年上升了0.19‰，兩種績效評價體系結果存在差異，分析原因可能是DRGs在對病例進行分組時充分考慮了病例病情的嚴重程度、診治過程以及患者自身情況，相當于對病例進行了標準化處理[16-17]。在能力方面，傳統績效評價體系結果顯示，2018年醫院出院人次為91 795人，出院患者手術臺次37 155臺，三四類手術占比為68.00%，較2017年度均有所增長；DRGs績效評價體系評價結果顯示，2018年醫院DRGs總權重為82 446.85，DRGs組數為669組，較2017年均上升，但是RW≥2占比、CMI較2017年分別降低了0.01和0.46%，表明2018年該院雖然出院人次、手術臺次等數量增加，但是高權重疾病收治減少，疑難雜癥和急危重癥的收治比例降低，存在“多而不難”的情況。進一步說明DRGs績效評價體系相較于傳統醫療服務評價體系，能更直觀反映醫院內涵質量。

橫向比較結果顯示，傳統醫療服務評價體系評價結果中C病區整體優于B病區，主要是由于B病區的總體死亡率為0.42%，較C病區高，但是結合DRGs績效評價體系結果來看，B病區的CMI為1.27，在4個病區中排名最高，說明B病區收治患者的疑難危重復雜程度最高，可能是導致該病區總體死亡率高的主要原因。因此，DRGs績效評價體系更有利于臨床和醫院管理者直觀地了解診療過程中存在的問題，從而推動醫療安全和醫療質量的持續改進[18]。

3.3 DRGs績效評價體系應與傳統醫療服務評價體系結合運用 目前，對醫院的績效評價尚無一種完美無缺的單一績效評價體系，不同的評價體系有不同的適用范圍和使用方式。就DRGs來看，其根據患者的年齡、主要診斷、疾病合并癥、并發癥、診治療效、疾病的嚴重程度及轉歸等多種因素將患者分到不同的組進行精細和客觀評價[19]，但其本身的覆蓋范圍有限，不能用于門診和醫技科室，只適用于有病床的臨床科室和醫院評價[15]中；此外，DRGs在我國尚處于起步階段，疾病庫的統一以及醫療信息化發展是目前最主要的難題。目前，安徽省尚未廣泛開展，因此本研究只能參考上海標準，與省內其他醫院尚無法進行橫向比較。由于地區、價格、醫療水平等方面的差異，必須在地區層面甚至是國家層面建立標準數據庫并實施統一的醫療編碼系統，才能完全實現DRGs質量評價的橫向和縱向比較。針對傳統指標醫療評價指標而言，雖然存在指標條目繁雜、可比性較差、內涵體現不足等諸多弊端，但是不可否認其覆蓋范圍廣、接受度高，且一些過程定量指標如醫院感染發生率、非計劃再次手術率和定性指標如投訴率、滿意度等也均能在一定程度上反映醫療服務質量的優劣，而這些指標目前還不能全部通過DRGs評價體系來反映[20]。

綜上所述，兩種評價體系評價醫院醫療績效結果存在一定差異，因此在實際醫療管理工作中，應當以一種評價體系為基礎，通過組合其他評價體系來規避主要工具的缺點，建立適合自己醫院發展階段的績效評價體系，以此實現績效管理目標。可根據實際情況將DRGs績效評價體系與傳統醫療服務評價體系相結合，從而為管理者客觀地了解醫療服務質量、加強精細化管理提供有效的幫助和指導。