宏基因二代測序技術輔助診斷波氏假阿利什霉肺部感染1例報告

單玉璋， 蘇 逸， 姚雨濛， 胡必杰*

1. 復旦大學附屬中山醫院檢驗科，上海 200032 2. 復旦大學附屬中山醫院感染病科，上海 200032

波氏假阿利什霉(Pseudallescheriaboydii)最早發現于1922年，既往被認為是尖端賽多胞(Scedosporiumapiospermum)的有性階段，同屬于賽多胞屬。近年來隨著DNA序列分析在微生物分子系統學的應用，尖端賽多胞和波氏假性阿利什霉被分為不同的種，并將后者的無性階段稱為波氏賽多胞(Scedosporiumboydii)[1]。假阿利什霉復合群常見于土壤和污水中，對于免疫功能正常的個體，可在創傷或手術后引起局部感染；在免疫功能受損的個體中，引起嚴重的播散性疾病[2]。呼吸道感染波氏假阿利什霉的首發癥狀常包括發熱、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸急促等，其肺部感染影像學表現與曲霉屬感染無明顯差異[3]。

由于假阿利什霉屬和曲霉屬對真菌的藥物敏感性不同，因此菌種鑒定對指導臨床治療意義重大。常規微生物培養法是傳統診斷的金標準，但需要幾天甚至一周時間。近年來，隨著診斷技術的快速發展，質譜鑒定和宏基因二代測序(metagenomic next-generation sequencing, mNGS)技術成為輔助診斷感染性疾病的有效方法，能在48 h內得到鑒定結果，縮短實驗室檢驗周期的同時提高了臨床對疑難感染的診斷效率。本研究首次對1例波氏假阿利什霉肺部感染病例采用mNGS和質譜輔助診斷，旨在為相關疑難感染提供新的診斷思路。

1 病例資料

1.1 既往資料 患者，女，74歲，4年前因小細胞癌行左肺上葉切除術，術后接受4周期化療與28次放療，末次放化療于2016年6月結束，此后定期復查胸部CT。2018年10月出現咳嗽、咳黃痰，胸部增強CT示術區實變灶伴厚壁空洞并少量胸腔積液，使用頭孢菌素治療1個月無明顯好轉。2018年12月起患者癥狀加重，肺功能示重度阻塞性通氣功能障礙，予布地奈德福莫特羅吸入，癥狀無明顯緩解。2019年2月15日復查胸部CT，示左肺空洞灶較前增大，予以阿奇霉素0.5 g qd間斷口服，3月29日因癥狀進一步加重，收治入院。

1.2 入院及治療過程 因“反復咳嗽、咳黃痰伴胸悶半年，加重4月”于2019年3月29日入院。患者入院后體格檢查：體溫36.3℃，脈搏84次/min，呼吸頻率20次/min，血壓118/68 mmHg；白細胞5.32×109/L，血沉70 mm/h，超敏C-反應蛋白48.9 mg/L；免疫球蛋白IgE 122 IU/mL，結核菌感染T細胞斑點試驗(T-SPOT) A/B 0/0，腫瘤標志物CA 72 419 U/mL(<10.0); 胃泌素釋放肽前體、鱗癌抗原、甲胎蛋白、癌胚抗原、糖類抗原CA19-9、糖類抗原CA724、前列腺特異抗原等均陰性；半乳甘露聚糖試驗0.46 μg/mL，煙曲霉IgG抗體342.79 AU/mL, 煙曲霉IgM抗體<31.25 AU/mL；痰微生物培養未見致病菌生長；胸部CT(圖1A、1B)示左肺術后改變,見斑片條索影,局部見空洞(箭頭示),內見氣液平。考慮肺空洞病灶合并普通細菌感染不除外，予哌拉西林他唑巴坦3 g q8h+左氧氟沙星0.6 g qd治療4 d。因患者要求出院，予帶頭孢地尼0.1 g q8h+左氧氟沙星0.4 g qd口服抗感染。

1.3 痰mNGS和常規微生物培養結果 2019年4月4日，患者痰mNGS檢測結果(4月2日送檢)：少量波氏假阿利什霉(波氏賽多孢子菌)，屬嚴格序列數5。同時痰微生物培養結果(3月31日送檢)(圖2)顯示，SDA平板生長多個白色棉花狀菌落，菌落背面呈褐色。酚棉蘭染色及真菌熒光染色鏡下，菌絲較粗、分隔，分生孢子卵圓形，單個著生于分生孢子梗頂端，符合典型的波氏假阿利什霉/尖端賽多胞復合物特征。采用梅里埃基質輔助激光解析電離飛行時間質譜(MALDI-TOF MS)(數據庫3.0)鑒定為波氏假阿利什霉。

1.4 治療效果 綜合痰mNGS和培養結果，考慮肺部空洞病灶為波氏假阿利什霉感染所致，肺腫瘤合并波氏假阿利什霉感染不完全除外，告知患者病原學檢查結果，并于4月11日起采用伏立康唑單藥抗真菌治療。4月18日復查痰培養(4月11日送檢)仍提示波氏假阿利什霉生長。患者咳嗽、咳痰、胸悶有所好轉，隨訪血沉及超敏C-反應蛋白好轉，5月29日隨訪胸部CT(圖1C、1D)示肺內病灶有所吸收。

圖1 患者治療前后胸部CT掃描結果

2 討 論

波氏假阿利什霉是一種侵襲性較強的條件致病菌，假阿利什霉復合群在醫學真菌學中常被鑒定錯誤，主要由于復合群內各種表型差異較大，可表現為與假阿利什霉完全不相關的屬的形態。由于目前開展絲狀真菌的藥敏工作較為困難，臨床一般根據絲狀真菌的鑒定結果，結合天然耐藥來決定治療方案。近年來隨著絲狀真菌感染越來越受到臨床關注，質譜鑒定已成為微生物實驗室工作必不可少的選擇。豐富的數據庫和正確的前處理流程是質譜技術實現絲狀真菌高效鑒定的關鍵因素[4]。研究[5]顯示，使用梅里埃Vitek MS(數據庫3.0)對波氏假阿利什霉鑒定的準確率達90%(9/10)，使用改進SARAMIS數據庫鑒定的準確率為100%。

mNGS已廣泛用于臨床疑難感染病例的診斷，已有不少文獻報道了其在細菌、真菌感染方面的診斷價值，但截至目前尚未有mNGS輔助診斷波氏假阿利什霉感染的報道。在通過肺組織標本診斷肺部感染病原體中，mNGS的特異性(100%)和陽性預測值(100%)均明顯高于病理學[6]。研究[7]顯示，mNGS診斷感染性疾病的靈敏度和特異度優于傳統培養，尤其是結核分枝桿菌、病毒、厭氧菌和真菌。重要的是，對于常規方法無法鑒定而mNGS陽性的病例，58%的病原體未被經驗性治療覆蓋，61%的病例改變診斷。mNGS作為一種新型快速的病原學診斷工具，可在48 h內精確鑒定到種，較傳統實驗室培養方法更加快速，提高了臨床醫生的診斷速度，盡早改善患者預后。

可參照美國CLSI絲狀真菌藥敏指南M38A2，使用肉湯稀釋法檢測假阿利什霉屬伏立康唑、泊沙康唑、伊曲康唑和兩性霉素B的MIC值。伏立康唑是唯一對波氏假阿利什霉復合群MIC值較低(MIC90≤2 g/mL)的抗真菌藥物[8]。我國的一項研究[9]顯示，假阿利什霉復合群中不同種對伏立康唑、泊沙康唑、伊曲康唑和兩性霉素B的靈敏度未見明顯差異，其中，對伏立康唑最為敏感(0.25～1 μg/mL),兩性霉素B的效果最差。本研究中，由于實驗室受條件限制未能進行藥敏試驗，但臨床采用伏立康唑經驗性治療取得了良好的治療效果。