心房顫動患者藥物治療與導管消融治療對其心室率與轉復率的影響

許 中， 朱文青

1. 上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院急診科，上海 200025 2. 復旦大學附屬中山醫院心內科，上海 200032

心房顫動(以下簡稱為房顫)是臨床上常見的心律失常類型之一，主要表現為心悸、胸悶等一系列癥狀，對患者的生活質量產生了極大威脅。房顫的傳統治療往往利用單獨的藥物來控制房顫，但部分患者存在藥物耐受性差、副作用大及治療效果欠佳等特征。目前，發展起來的導管消融治療方法對房顫患者具有較為理想的效果，其已作為一種安全和有效的治療方式被臨床廣泛應用[1-2]。本研究分析了房顫患者藥物與導管消融治療對其心室率與轉復率的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年12月至2013年9月復旦大學附屬中山醫院收治的房顫患者165例，隨機分為兩組(消融組和藥物組)。

1.1.1 納入標準 (1)經心電圖記錄到房顫者；(2)患者年齡：18～80歲；(3)性別不限；(4)合并心衰的患者經治療后心功能恢復到紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級Ⅰ級；(5)有理解能力并簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準 (1)使用≥2種抗心律失常藥物，在治療劑量下即出現明顯藥物副作用者；(2)曾全量胺碘酮治療≥12周無效者；(3)繼發性房顫，其中包括甲狀腺功能異常、急性酒精中毒、外科手術后等；(4)抗凝禁忌證者；(5)近3個月有心梗、經皮冠狀動脈介入治療(PCI)、冠脈搭橋術(CABG)、瓣膜置換者；(6)其它疾病需抗心律失常藥物治療者；(7)曾接受過左房消融者；(8)曾接受過房室結消融者；(9)有其它心律失常需消融者；(10)妊娠或哺乳期婦女；(11)參與其它臨床死亡率研究試驗者；(12)不能簽署知情同意書者[3-4]。

1.2 方法

1.2.1 藥物組 對患者進行藥物治療，具體包括(1)應先服用控制室率的藥物，若患者的心率控制效果并不理想或者仍存在較嚴重的臨床癥狀，可使用膜激動劑等藥物。并對患者自身的各項生命指標進行密切監測。根據實際情況在藥物治療開始的3個月內調整藥物的劑量和頻次。在隨訪期間，若患者出現房顫癥狀的復發情況，可依據具體情況對患者進行他汀類、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACE-I)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)以及醛固酮拮抗劑等藥物治療。

1.2.2 消融組 對患者實施導管消融治療，其具體方法為：患者在Carto三維電解剖標測系統下進行消融手術，陣發性房顫患者均行環肺靜脈電隔離(CPVI)，根據具體病情可加其他術式，手術終點為PVP消失，消融徑線完整；持續性房顫消融以環肺靜脈電隔離為基本術式，根據具體病情可加其他術式(如峽部線和頂部線及前壁線的消融)。以患者轉復為竇律為終點。消融對象為術后心房激動變規整患者或者術前存在心房撲動患者，對其進行三尖瓣環峽部消融。詳細記錄全部患者的手術時長以及X線透視時長。術后全部患者均行低分子肝素與華法林的橋接抗凝治療，之后單獨利用華法林抗凝治療，嚴格按照國際標準比率(INR)，即1.8～2.5，治療后3個月停止藥物的使用并持續觀察導管消融的臨床效果。術后根據患者的具體情況在空白期內服用抗心律失常藥物。

1.3 觀察指標 (1)觀察兩組患者在隨訪6個月內，房顫癥狀的復發率。研究組設置術后3個月為空白期，術后3個月內的復發或事件定義為“早期事件”，早期事件不計入效果判斷。3個月后，出現房顫、房撲、房速且發作時間超過30 s均應視為復發。如果在3個月以內，出現持續的癥狀，需電復律或導管消融干預的，也視為復發。(2)觀察兩組患者的竇性心率維持情況，其中包括1個月后、3個月后、6個月后和12個月后時間段內的維持情況。(3)觀察兩組患者的中風、出血和惡性心律失常等終點事件的發生情況。

1.4 統計學處理 使用SPSS 22.0進行分析，所有數據中，(%)類計數數據，行χ2檢驗檢測；行t檢驗，檢驗水準(α)為0.05。

2 結 果

2.1 基線水平 在入選的165例房顫患者中，消融組與藥物組，在性別(71.6%男性vs61.9%男性，P=0.186)，平均年齡(57.930±9.826)歲vs(61.170±12.394)歲，P=0.065)，大于65歲的老年人所占比例(29.6%vs39.3%，P=0.192)，持續性房顫(4.9%vs10.7%，P=0.169)，高血壓病(48.1%vs41.7%，P=0.403)，冠心病(2.5%vs4.8%，P=0.432)，心臟瓣膜病(6.2%vs6.0%，P=0.953)，器質性心臟病(9.9%vs15.5%，P=0.281)，既往有過卒中或腦梗史(6.2%vs14.3%，P=0.087)等方面未見明顯差異。盡管平均左心房內徑大小[(43.13±7.032)vs(41.06±5.241) mm，P=0.048]藥物組稍稍大于消融組，但左心房增大(大于40 mm)的患者所占的比例(66.2%vs55.1%，P=0.180)未有差異。總體上，消融組與藥物組的兩組患者在水平基線上未見明顯差異，具有可比性和均衡性(表1)。消融組和藥物組的13例持續性房顫患者持續時間小于半年，經超聲證實心房內無血栓，消融組與藥物組的患者進行復律的適應證相同。

表1 入組患者基線水平比較

續表

2.2 復發情況 消融組的房顫癥狀的復發率低于藥物組(P<0.05)，見表2。

表2 復發情況

2.3 竇性心率維持情況 消融組的竇性心率維持率高于藥物組(P<0.05)，見表3。

表3 竇性心率維持情況 n(%)

2.4 終點事件發生情況 消融組的終點事件發生率與藥物組無明顯差異(P>0.05)，見表4。

表4 終點事件 n(%)

3 討 論

房顫是心內科最常見的一種心律失常類型。房顫的發生率與年齡增長正相關，其中75歲以上的老年人為高發人群[7]。房顫在臨床上發生率極高，而且快速型房顫合并器質性心臟病患者的心臟功能將會發生持續性惡化，嚴重者可使患者并發低血壓甚至休克等嚴重事件，可使得心力衰竭的病情加重[8-9]。另外，部分患者極易發生血栓栓塞等并發癥。房顫對患者可能產生較嚴重的傷害，因此在房顫的臨床治療中采取盡早且有效的治療方法顯得十分必要。在傳統房顫治療中，一般采用藥物治療。盡管藥物在臨床治療中可以有效地降低房顫癥狀的發生率，具有一定的臨床效果，但在治療期間，部分患者會表現出嚴重的藥物治療副作用，如出現竇性心動過緩、低血壓、Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯以及惡性室性心律失常等不良反應，且耐受性比較差，無法保證患者安全[10-11]。因此，對房顫患者進行藥物治療并不能滿足患者的治療需求，尋找更加有效的治療方法成為亟待解決的問題。

目前，導管消融術已成為房顫臨床治療中的一種重要方式[12]，主要分為環肺靜脈隔離、碎裂電位消融、轉子消融以及神經節消融等一系列術式。已經肯定的時環肺靜脈隔離術是房顫消融治療的基石。但在治療持續性房顫期間，可根據患者的具體情況增加點消融或線性消融等治療措施，從而增加消融治療的長期成功率。

研究結果(表2)顯示，消融組的房顫癥狀的復發率(39.5%)顯著低于藥物組(66.7%，P<0.05)，結果顯示，導管消融術明顯提高患者的預后，能較大程度上降低患者房顫癥狀的復發率。竇律的維持減少了患者臨床的意外事件，可顯著提高患者的生活質量。導管消融術是針對具體病因進行治療，相對于藥物治療，能大幅提高患者痊愈的幾率[13]。

研究[8]結果顯示，消融組的竇性心律維持率1個月后(96.3%)、3個月后(90.1%)、6個月后(85.2%)、12個月后(77.8%)高于藥物組(94.0%、75.0%、67.9%、53.4%，P<0.05)，說明導管消融術可以有效提高患者的竇性心律維持率和維持時間，有助于患者的心功能恢復正常。部分持續性房顫或發作比較頻繁和相對發作時間比較長的陣發性房顫患者可以出現心臟的結構重構，導管消融術可以直接對病灶部位進行精準治療，最大程度上降低了對患者心肌的損傷，較大幅度改善患者的心功能，緩解患者的臨床癥狀。

消融組的終點事件發生率(8.6%)與藥物組(10.7%)無明顯差異，藥物治療和導管消融術在臨床治療中對患者的安全性無明顯差異。主要是因為臨床上利用藥物和導管消融治療方式均能夠減少中風、出血和惡性心律失常等終點事件的發生率[14]。

現階段的房顫治療是全方位、系統化和個體化的綜合治療，要求醫師具有與時俱進的新知識、新觀念，利用新型治療方式進行有效指導。導管消融術能有效對房顫病灶進行治療，改善患者的臨床治療效果和預后。

綜上所述，經皮導管消融術治療房顫臨床效果顯著優于藥物治療，能顯著降低臨床癥狀的復發率并提高竇性心律的維持率，對患者的短期及長期生活質量有著顯著的改善作用。