肺纖毛黏液結(jié)節(jié)性乳頭狀腫瘤的臨床病理特征

裴笑月， 馮 璐， 胡 波， 李曉慧

1. 大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院病理科，大連 116021 2. 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院病理科，大連 116011

肺纖毛黏液結(jié)節(jié)性乳頭狀腫瘤(ciliated muconodular papillary tumor，CMPT)是一種罕見(jiàn)的肺外周結(jié)節(jié)，2002年由Ishikawa[1]首次報(bào)道。本病好發(fā)于中老年人，年齡19～78歲，中位年齡62歲，男女發(fā)病率無(wú)差別，可能與種族易感性或基因差別有關(guān)[2]。該病臨床多無(wú)明顯癥狀，常在體檢時(shí)無(wú)意中被發(fā)現(xiàn)。CT示病變位于肺外周小的實(shí)性或部分為實(shí)性的結(jié)節(jié)，輪廓不規(guī)則，直徑0.5～1.5 cm，無(wú)清晰邊界，影像學(xué)及冰凍切片分析易誤診為肺腺癌。目前認(rèn)為CMPT是一種良性腫瘤，呈惰性的臨床過(guò)程，局部手術(shù)切除即可。現(xiàn)收集8例CMPT患者臨床資料，分析其病理組織學(xué)、免疫表型和分子特征，以提高確診率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月至2018年12月大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院及大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的8例CMPT病例資料，回顧分析、總結(jié)臨床病理資料、免疫表型和分子病理結(jié)果，在患者知情同意情況下通過(guò)電話咨詢獲取隨訪資料。本研究經(jīng)過(guò)大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(XH2020A001)，所有患者均知情且簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：2名副高級(jí)職稱以上病理醫(yī)師按照2015版肺腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)觀察術(shù)后病理組織像、結(jié)合免疫組化(IHC)及特殊染色結(jié)果，診斷為CMPT的病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：因組織固定問(wèn)題導(dǎo)致的固縮、伴發(fā)其他器官惡性腫瘤及因其他疾病死亡的病例。

1.3 IHC 采用EnVision 2步法，所有一抗包括甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子(thyroid transcription factor-1，TTF-1)、NapsinA、細(xì)胞角蛋白7(cytokeratin 7，CK7)、CK5/6、P40、P63、Ki67、表皮生長(zhǎng)因子受體(epidermal growth factor receptor，EGFR)，均購(gòu)自福州邁新生物技術(shù)有限公司。染色結(jié)果判定以DAB顯色，棕黃色為陽(yáng)性表達(dá)，其中NapsinA、CK7、CK5/6、EGFR定位在胞質(zhì)，其余定位于胞核。

1.4 EGFR基因突變檢測(cè) 6例標(biāo)本進(jìn)行EGFR基因突變檢測(cè)，余2例因腫瘤組織過(guò)少未檢測(cè)。切取5 μm厚腫瘤組織7片(腫瘤細(xì)胞含量20%以上)置于1.5 mL離心管中，采用石蠟樣本DNA提取試劑盒(ADx-FF01，廈門艾德生物醫(yī)藥公司，中國(guó))提取基因組DNA，實(shí)驗(yàn)步驟按試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。通過(guò)實(shí)時(shí)定量PCR(ARMS法)，檢測(cè)EGFR基因18～21號(hào)外顯子21種體細(xì)胞突變，每個(gè)樣本均設(shè)立陽(yáng)性質(zhì)控品和陰性對(duì)照。采用AmoyDx基因檢測(cè)試劑盒(廈門艾德生物醫(yī)藥公司，中國(guó))，檢測(cè)設(shè)備為ABI 7500熒光定量PCR儀(ABI，美國(guó))，按試劑盒證明書中步驟操作。PCR反應(yīng)條件：95℃預(yù)變性5 min；95℃變性25 s，64℃退火20 s，72℃延伸20 s，分2個(gè)階段進(jìn)行，共46個(gè)循環(huán)；最后階段60℃時(shí)收集FAM信號(hào)，執(zhí)行實(shí)時(shí)PCR。

1.5 特殊染色 8例病例腫瘤組織均進(jìn)行黏液染色和彈力纖維染色。黏液染色采用阿利新藍(lán)-過(guò)碘酸雪夫(AB-PAS)法，彈力纖維染色采用醛品紅法。所需試劑盒均購(gòu)自福州邁新生物技術(shù)有限公司，染色步驟按試劑盒說(shuō)明進(jìn)行。顯微鏡下觀察，黏液染色以細(xì)胞質(zhì)出現(xiàn)淡藍(lán)色判斷為陽(yáng)性，彈力纖維染色以腫瘤組織內(nèi)出現(xiàn)紫色判斷為陽(yáng)性。

2 結(jié) 果

2.1 人口學(xué)特征及一般資料分析 結(jié)果(表1)顯示:男1例，女7例，男女比例為1∶7，年齡54～75歲，平均年齡63.5歲。患者均體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，2例有輕度咳嗽，其余6例無(wú)明顯癥狀，2例伴肺腺癌，2例表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)。所有病例均行肺楔形切除加淋巴結(jié)清掃，標(biāo)本送檢病理檢查。病例2的CT結(jié)果(圖1)示肺外周實(shí)性或部分實(shí)性結(jié)節(jié)，直徑0.5～2.5 cm，無(wú)清晰邊界，初步診斷為肺腺癌。

表1 8例CMPT患者一般資料及臨床病理特征

圖1 病例2入院時(shí)肺部CT影像

2.2 術(shù)中病理結(jié)果 結(jié)果(表1)顯示：8例標(biāo)本均為楔形肺組織，切面可觸及灰白色結(jié)節(jié)；直徑0.5～2.5 cm，界限不清；5例緊鄰胸膜，2例為多發(fā)結(jié)節(jié)。術(shù)中冰凍診斷良性病變傾向CMPT 3例，黏液腺癌2例，細(xì)支氣管腺瘤樣增生2例，細(xì)支氣管周細(xì)胞化生1例。

2.3 病理組織學(xué)分析 結(jié)果(圖2)顯示:CMPT樣本在鏡下可見(jiàn)3種腫瘤細(xì)胞成分，即纖毛細(xì)胞、黏液細(xì)胞、基底細(xì)胞。3種腫瘤細(xì)胞比例不等，可形成腺樣結(jié)構(gòu)、乳頭樣結(jié)構(gòu)。一般纖毛柱狀細(xì)胞被覆腺樣/乳頭樣結(jié)構(gòu)表面，基底細(xì)胞位于腺樣/乳頭樣結(jié)構(gòu)外圍，黏液細(xì)胞穿插在這2種細(xì)胞之間，形成小巢狀。肺泡腔擴(kuò)張，充滿黏液，黏液池內(nèi)可見(jiàn)乳頭甚至是微乳頭漂浮其中。腫瘤細(xì)胞異型性小，形態(tài)溫和，未見(jiàn)核分裂象及腫瘤性壞死。間質(zhì)可見(jiàn)淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)。

2.4 免疫表型分析 結(jié)果(圖3)顯示：8例病例中纖毛柱狀細(xì)胞和黏液細(xì)胞均顯示CK7陽(yáng)性(圖3A)，TTF-1弱陽(yáng)性(圖3B)；基底細(xì)胞P63、P40陽(yáng)性(圖3C)，CK5/6陽(yáng)性；Ki67陽(yáng)性指數(shù)<2%；EGFR弱陽(yáng)性；3例NapsinA呈弱陽(yáng)性(圖3D)，其余5例均陰性。

2.5 EGFR檢測(cè)結(jié)果 結(jié)果(表2)顯示:6例中有1例(例5)檢測(cè)到EGFR19號(hào)外顯子缺失(exon19 19-Del)，占17%(1/6)。

圖2 CMPT典型組織H-E染色結(jié)果

圖3 EnVision 2步法檢測(cè)CK7、TTF-1、基底細(xì)胞P40及 NapsinA結(jié)果

表2 8例CMPT患者EGFR檢測(cè)結(jié)果

2.6 特殊染色結(jié)果 8例病例黏液染色AB-PAS均示陽(yáng)性，典型病例染色結(jié)果見(jiàn)圖4A。彈力纖維染色均顯示肺泡彈性框架結(jié)構(gòu)缺失或破壞，典型病例染色結(jié)果見(jiàn)圖4B。

圖4 CMPT典型病例特殊染色結(jié)果

2.7 治療與預(yù)后 全部病例均行手術(shù)治療，其中2例行全肺葉切除術(shù)，6例行楔形肺組織切除。所有病例術(shù)后隨訪(<24個(gè)月)無(wú)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

3 討 論

肺纖毛黏液結(jié)節(jié)性乳頭狀腫瘤是一種新型低級(jí)別肺腫瘤，臨床呈惰性過(guò)程。由于目前文獻(xiàn)報(bào)道較少，對(duì)其認(rèn)識(shí)不夠，臨床往往與黏液腺癌混淆。據(jù)文獻(xiàn)[3-10]報(bào)道，CMPT并無(wú)特殊臨床癥狀，男女發(fā)病率相同，無(wú)好發(fā)部位，所有肺葉都可發(fā)生，CT結(jié)果多示孤立的肺外周結(jié)節(jié)，常在體檢中發(fā)現(xiàn)。本研究8例患者，女性多于男性(7∶1)，年齡均為中老年人，發(fā)生于右肺的多于左肺(6∶2)，其中有4例發(fā)生于右肺下葉。2例伴發(fā)肺腺癌，2例有輕度咳嗽癥狀。

病理組織學(xué)上，CMPT多表現(xiàn)為一個(gè)界限相對(duì)清楚的結(jié)節(jié)，大小不等(1 cm左右)。鏡下腫瘤可見(jiàn)腺管樣結(jié)構(gòu)、乳頭樣或微乳頭樣結(jié)構(gòu)及不連續(xù)的附壁樣結(jié)構(gòu)，腫瘤富黏液，微乳頭可漂浮于黏液湖中，這點(diǎn)與黏液腺癌特別相似。CMPT主要由3種腫瘤細(xì)胞構(gòu)成，即纖毛細(xì)胞、黏液細(xì)胞和基底細(xì)胞。3種腫瘤細(xì)胞成分比例不一，相互混合交叉。表面多覆蓋黏液細(xì)胞和纖毛細(xì)胞，外周可見(jiàn)單層連續(xù)的基底細(xì)胞，這里強(qiáng)調(diào)連續(xù)性，因?yàn)橄侔┒喑尸F(xiàn)無(wú)或不連續(xù)的基底細(xì)胞。所有腫瘤細(xì)胞形態(tài)溫和，無(wú)明顯異型性，少見(jiàn)核分裂象及壞死。間質(zhì)可見(jiàn)厚壁血管、小氣道及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。這些表現(xiàn)以纖毛細(xì)胞最具特點(diǎn)，正確地認(rèn)識(shí)纖毛細(xì)胞可以提高該病的診斷率，甚至是術(shù)中冰凍切片檢查的診斷率。本研究8例病例組織學(xué)表現(xiàn)符合上述特征，其中有3例在術(shù)中冰凍切片檢查中識(shí)別出纖毛細(xì)胞而作出良性病變、傾向CMPT的診斷，可見(jiàn)正確識(shí)別纖毛細(xì)胞是避免術(shù)中冰凍切片檢查誤診的關(guān)鍵。

免疫表型及特殊染色方面，CMPT和肺腺癌也有一定的交叉。CMPT的纖毛柱狀細(xì)胞和黏液細(xì)胞均表達(dá)CK7和TTF-1；NapsinA表達(dá)強(qiáng)弱不等，這與腺癌癌細(xì)胞表達(dá)一致。區(qū)別就在基底細(xì)胞上，CMPT的基底細(xì)胞連續(xù)性表達(dá)P63、P40及CK5/6，而肺腺癌幾乎是缺失或不連續(xù)的表達(dá)[15]。CMPT增殖指數(shù)Ki67一般低于2%，呈現(xiàn)良性腫瘤的特點(diǎn)，要明顯低于肺腺癌的增殖指數(shù)，特別是浸潤(rùn)性腺癌。特殊染色顯示，黏液染色AB-PAS黏液細(xì)胞及黏液湖呈陽(yáng)性淡藍(lán)色染色，彈力纖維染色顯示肺泡彈性框架結(jié)構(gòu)缺失或破壞。這些指標(biāo)均說(shuō)明CMPT是一種真正的良性腫瘤，而不是反應(yīng)性增生或錯(cuò)構(gòu)瘤性病變。

分子特征上，本研究中患者腫瘤組織EGFR均呈弱陽(yáng)性表達(dá)，1例(17%)EGFR19號(hào)外顯子缺失突變。多位學(xué)者[2,10-11]研究報(bào)道，CMPT基因突變頻率依次為BRAF(38%)、KRAS(24%)、EGFR(19%)和HRAS(5%)，其中EGFR的突變率與本研究相符，說(shuō)明EGFR缺失是CMPT的一個(gè)常見(jiàn)驅(qū)動(dòng)基因改變。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)2例病例伴有肺腺癌病史，Udo等[12]認(rèn)為，部分CMPT是黏液腺癌的癌前病變，也有文獻(xiàn)[13]報(bào)道CMPT常伴癌癥病史。EGFR缺失或插入是肺腺癌常見(jiàn)的突變[14]，突變率高達(dá)50%，遠(yuǎn)高于本研究中的突變率。并且，本研究?jī)H發(fā)現(xiàn)CMPT存在EGFR第19號(hào)外顯子的缺失，這種缺失雖然在肺腺癌中也存在，但并不是肺腺癌的獨(dú)立驅(qū)動(dòng)基因。此外，EGFR存在21種體細(xì)胞突變，在CMPT中的突變類型是否與肺腺癌一致，以及是否伴隨其他基因及位點(diǎn)的改變，值得進(jìn)一步探討。可以肯定的是，CMPT是一種腫瘤性病變，但是否與肺腺癌為同類，還有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本明確。

在鑒別診斷方面，CMPT主要與肺腺癌、細(xì)支氣管周細(xì)胞化生、伴Ewing肉瘤斷裂區(qū)域1基因(EWSR1)環(huán)磷腺苷效應(yīng)元件結(jié)合蛋白1(CREB1)融合的原發(fā)性肺黏液樣肉瘤(primary pulmonary myxoid sarcoma，PPMS)及微囊性纖維黏液瘤相鑒別。(1)CMPT與肺腺癌：兩者均好發(fā)于肺外周且緩慢生長(zhǎng)，在影像學(xué)上難以區(qū)分。組織學(xué)均可見(jiàn)腺樣、乳頭樣、微乳頭樣結(jié)構(gòu)，富含黏液區(qū)與黏液腺癌易混淆。在細(xì)胞組成上，肺腺癌缺乏纖毛柱狀細(xì)胞及連續(xù)的基底細(xì)胞，而CMPT均具備。染色好的切片可直接辨認(rèn)出基底細(xì)胞，如有必要，可以通過(guò)IHC檢測(cè)3個(gè)基底細(xì)胞標(biāo)志物(P63、P40及CK5/6)加以明確。此外，肺腺癌多見(jiàn)不典型性增生及核分裂象，而CMPT缺乏。肺腺癌，特別是黏液腺癌常表達(dá)肝細(xì)胞核因子4a(HNF4a)[15]，這對(duì)兩者鑒別有一定的參考價(jià)值。(2)細(xì)支氣管周細(xì)胞化生：發(fā)病部位多見(jiàn)于細(xì)支氣管附近或不成對(duì)肺動(dòng)脈旁，影像學(xué)上多表現(xiàn)為多灶性結(jié)節(jié)，缺乏黏液細(xì)胞化生，但可表達(dá)MUC5[2]，不存在EGFR等基因突變。而CMPT常表現(xiàn)為孤立性結(jié)節(jié)，可見(jiàn)黏液細(xì)胞，不表達(dá)MUC5，存在EGFR、BRAF基因突變。(3)伴EWSR1-CREB1融合的PPMS：該腫瘤由Nicholson等于1999年首次報(bào)道，組織學(xué)上腫瘤呈小葉狀增生，在豐富黏液樣基質(zhì)背景中形成網(wǎng)狀或條索狀結(jié)構(gòu)，形態(tài)學(xué)與發(fā)生在軟組織的骨外黏液樣軟骨肉瘤相似[16]。大體上瘤體呈結(jié)節(jié)狀，邊界清楚，切面灰白或灰黃色，膠凍樣。PPMS一致性表達(dá)波形蛋白，不表達(dá)上皮、肌上皮、血管及神經(jīng)源性標(biāo)志物，僅個(gè)別病例偶爾局灶表達(dá)S-100蛋白、SMA和EMA，表明PPMS是一種獨(dú)特的肺間葉源性腫瘤。PPMS與CMPT在組織學(xué)上有交叉，通過(guò)仔細(xì)辨別組織學(xué)和借助IHC可將兩者鑒別。(4)微囊性纖維黏液瘤[17]：該腫瘤發(fā)生在肺或支氣管內(nèi)相對(duì)罕見(jiàn)，具有特征性的微囊結(jié)構(gòu)，阿辛藍(lán)染色陽(yáng)性，由于其溫和的細(xì)胞形態(tài)學(xué)和良性的臨床過(guò)程，手術(shù)切除標(biāo)本與惡性腫瘤鑒別相對(duì)容易，但在小活檢時(shí)，與CMPT鑒別困難。微囊被覆的梭形細(xì)胞形態(tài)學(xué)類似血管內(nèi)皮細(xì)胞，但不表達(dá)血管內(nèi)皮標(biāo)志物；部分微囊腔隙形態(tài)與肺泡性腺瘤類似，但不表達(dá)任何上皮和肺泡細(xì)胞標(biāo)志物，因此提示微囊腔隙并非與真正的脈管或肺泡分化相關(guān)。臨床中，發(fā)生在肺的微囊性纖維黏液瘤，首先要排除具有黏液樣特征的軟組織腫瘤轉(zhuǎn)移到肺的可能性。因此，對(duì)于CMPT的診斷，結(jié)合臨床表現(xiàn)及影像學(xué)結(jié)果尤為重要。

綜上所述，CMPT是一種罕見(jiàn)的良性腫瘤，易誤診為黏液腺癌，無(wú)特異性臨床癥狀，但通過(guò)正確識(shí)別纖毛細(xì)胞及基底細(xì)胞的連續(xù)性表達(dá)，可降低誤診率。