不同麻醉方式對老年開胸手術患者麻醉蘇醒期蘇醒質量及應激狀態的影響

宋少波 倪立峰 陶守君 余靜 謝芳華 杜強 孫建良

開胸手術常見于65歲以上的老年食管癌、非小細胞肺癌等患者的肺葉手術中，對患者產生較大刺激和創傷，易引起神經內分泌反應，導致機體各器官功能和代謝應激反應，影響患者的術后恢復[1-3]。由于老年人器官功能和免疫力降低，對手術創傷、麻醉打擊的應激反應和術后炎癥反應強烈，選擇合適的麻醉方式至關重要[4]。氣管插管實施中可能導致咽喉部和氣管壁的機械損傷，全身麻醉行氣管插管后也容易發生術后肺部感染[5]。全身靜脈麻醉患者在蘇醒期出現煩躁，給患者帶來身體和精神傷害，影響預后，而硬膜外復合全身麻醉可減少麻醉劑量和并發癥。老年患者血液處于高凝狀態，降低血液黏度和炎癥因子水平有助于患者的預后[6]。本研究旨在探討不同麻醉方式對老年開胸手術患者麻醉蘇醒期蘇醒質量及應激狀態的影響，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2016年10月至2017年8月浙江蕭山醫院57例和浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院收治49例老年開胸手術患者共106例。納入標準：（1）年齡逸65歲；（2）美國麻醉醫師協會（American Soci原ety of Anesthesiologists，ASA）分級為玉～域級；（3）無嚴重的心肺疾病；（4）依據醫院提供的方案進行麻醉和治療，依從性良好，數據完整可供分析。排除標準：（1）全身重要器官功能受損患者；（2）血液系統和免疫系統疾病患者；（3）合并肝腎功能異常、脊柱嚴重畸形等患者；（4）聽力障礙或無法交流及精神病患者；（5）近期使用抗凝藥與止血藥患者。依據隨機數字表法將患者分為研究組和對照組，每組53例。研究組男31例，女22例，年齡63～78（70.52土6.45）歲，ASA分級玉級27例，域級26例；對照組男 29例，女 24例，年齡 65～79（72.02土6.51）歲，ASA分級玉 級26例，域級27例。兩組患者性別、年齡、ASA分級比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。本研究已通過兩家醫院醫學倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

1.2 麻醉方法 術前兩組患者常規禁食、禁飲，監測無創血壓、脈率、呼吸及血氧飽和度，對患者的全身情況進行準確評估，控制血糖、血壓。對照組采用靜脈吸入復合全身麻醉，建立靜脈通路，予咪達唑侖0.05 mg/kg、羅庫溴胺0.6 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.5滋g/kg進行麻醉誘導，術中予丙泊酚5 mg/（kg·h）泵注和吸入七氟烷1.5%～2%進行麻醉維持。研究組采用硬膜外復合全身麻醉，患者取右側臥位，于T4～5行硬膜外穿刺，放置硬膜外導管，給予試驗量1%利多卡因5 ml，排除全脊麻后再給予1%利多卡因10 ml，出現感覺麻醉平面改變后行全身麻醉，予咪達唑侖0.05 mg/kg、羅庫溴胺0.6 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.5滋g/kg進行麻醉誘導，術中硬膜外應用0.75%羅哌卡因分次推注10～15 ml和丙泊酚1 mg/（kg·h）泵注維持麻醉，在手術結束前的15 min停止麻醉維持藥物。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以例（%）表示，組間比較采用字2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后鎮靜程度和拔管時間的比較兩組患者術前鎮靜程度評分差異無統計學意義（P=0.875）。研究組患者術后6 h的鎮靜程度評分高于對照組，拔管時間顯著短于對照組（均P＜0.05），見表1。

1.3 觀察指標 依據參考文獻[7]，分別于術前（進入手術室前1 h）、術后6 h采用運動活動評分（motor ac原tivity assessment scale，MAAS）評價鎮靜程度。該量表從7個維度對患者對于刺激的行為反應描述肌肉活動情況，總分1～6分，分值越高，說明鎮靜效果越好，并觀察手術室內拔除氣管導管時間（手術室內拔除氣管導管）。同時采集靜脈血3 ml，以4 000 r/min離心15 min后取上層血清，離心半徑為15 cm，放入-60益低溫冰箱內待用，使用美國貝克曼庫爾特公司的AU7800全自動生化儀和配套試劑盒，采用電化學法測定腎上腺素、皮質醇和去甲腎上腺素等應激指標，采用ELISA法檢測血清TNF-琢、IL-6和CRP等炎性因子水平。使用濟南漢方醫療器械有限公司的HL-5000全自動血流變分析儀檢測血液流變學血黏度高切、全血黏度低切、紅細胞聚集指數、血小板黏附率等指標。

表1 兩組患者手術前后鎮靜程度評分和拔管時間的比較

2.2 兩組患者手術前后應激指標的比較 兩組患者術前腎上腺素、皮質醇和去甲腎上腺素等應激指標比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。研究組患者術后6 h的腎上腺素、皮質醇和去甲腎上腺素等應激指標均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者手術前后炎癥因子水平的比較 術前兩組患者的TNF-琢、IL-6和CRP炎性因子水平比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。研究組患者術后6 h的TNF-琢、IL-6和CRP炎性因子水平均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者手術前后血液流變學指標的比較 兩組患者術前血黏度高切、全血黏度低切、紅細胞聚集指數、血小板黏附率比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。研究組患者術后6 h的高切黏度和全血低切黏度低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），而紅細胞聚集指數、血小板黏附率比較均無統計學差異（均P＞0.05）。見表4。

表2 兩組患者手術前后應激指標的比較

表3 兩組患者手術前后炎癥因子水平的比較

3 討論

開胸手術是目前臨床常見的外科治療方法，通常采用全身麻醉下進行，麻醉蘇醒期患者易出現煩躁、譫妄，血壓升高、心動過速等，且該類手術多見于耐受性較差的中老年患者，給患者和醫療單位帶來較大風險[8]。由于開胸術需要切斷肋骨，切口較大，胸膜刺激、縱隔擺動等產生傷害性刺激源，臟胸膜及肺、氣管牽拉等刺激可直接傳入腦部，引發的應激反應可導致神經功能異常及血流動力學不穩定[9]。此外老年患者生理功能減退和機體反應下降，對麻醉、手術的耐受力下降，下肢骨科術后疼痛劇烈且持續時間長，引起患者全身性應激反應，導致血液的高凝狀態[10]。如何減少麻醉藥品的不良反應、加速患者術后恢復成為老年患者麻醉研究熱點，尋找更加合理的麻醉方案，對于老年開胸手術患者具有重要意義。硬膜外復合全身麻醉與靜吸復合全身麻醉不同，可直接作用于脊髓和脊神經，具有效果持久、不良反應少等優點[11]。本研究旨在探討靜吸復合全身麻醉和硬膜外復合全身麻醉對老年開胸手術患者麻醉蘇醒期蘇醒質量、應激狀態、炎性因子及血液流變學的影響，為老年開胸手術患者提供一種安全有效的麻醉方式。

本研究發現，研究組患者的鎮靜程度評分高于對照組，拔管時間短于對照組，說明硬膜外復合全身麻醉可提高老年開胸手術患者蘇醒質量。老年患者可機械損傷咽喉部和氣管壁，硬膜外復合全身麻醉鎮痛直接作用于脊髓和脊神經，靜吸復合全身麻醉比較，具有效果持久、不良反應少等優點，受到臨床青睞[12]。研究組患者的腎上腺素、皮質醇和去甲腎上腺素等應激指標均低于對照組，說明硬膜外復合全身麻醉可減輕老年開胸手術患者應激狀態。硬膜外麻醉方法對患者刺激性較小，改善患者的精神狀態，局部麻醉作用時間短，避免了氣管插管全身麻醉操作規范、患者耐受差異[13]。研究組患者的TNF-琢、IL-6和CRP炎性因子水平均低于對照組，說明硬膜外復合全身麻醉可減輕老年開胸手術患者炎性因子水平。硬膜外復合全身麻醉對人體免疫系統影響較小，創傷更小，術后恢復快，有利于降低術后感染發生率[14]。研究組患者的高切黏度和全血低切黏度低于對照組，提示硬膜外復合全身麻醉可改善老年開胸手術患者血液流變學指標。硬膜外復合全身麻醉可從脊髓水平抑制刺激反射弧，減少神經系統源性應激反應，降低血管阻力，加速血流，抑制胸科手術引起的凝血功能增強，穩定血流動力學，降低血液黏度[15]。

表4 兩組患者手術前后血液流變學指標的比較

綜上所述，硬膜外復合全身麻醉可提高老年開胸手術患者蘇醒質量，減輕應激和炎性因子水平，改善血液流變學指標，值得臨床推廣應用。