氣管導管外支氣管封堵器對單肺通氣兒童呼吸功能的影響

董玉芳 張賽吉

傳統的雙腔支氣管導管由于導管外徑較粗且型號有限，容易損傷氣道[1-2]，影響其在兒童胸科手術中的應用。左側單腔氣管插管不易成功，右側單腔氣管插管容易阻塞右肺上葉，且單腔氣管導管通氣時，分泌物和血液可流入健側支氣管，導致低氧血癥。目前支氣管封堵器廣泛應用于胸科手術單肺通氣[3-4]。由于兒童氣管較窄，單腔氣管導管內使用支氣管封堵器更容易引起氣道狹窄而引起通氣不足[5]。筆者嘗試在兒童胸科肺葉切除術中單腔氣管導管外使用支氣管封堵器，取得了良好的效果，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2017年5月至12月中國人民武裝警察部隊海警總隊醫院（20例）和上海交通大學附屬兒童醫院（60例）擇期行胸腔鏡下肺葉切除術患兒共80例，男 42 例，女 38 例，年齡 7耀10 歲，BIM 20耀28（25.2依3.6）kg/m2，ASA分級域級術前最大分鐘通氣量均正常。其中左肺病變36例，右肺病變44例，預期手術時間＞45 min。所有患兒均無嚴重循環系統疾病。按照隨機數字表法將80例患兒分為觀察組和對照組，每組40例。兩組患兒一般資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經兩家醫院倫理委員會批準，所有患兒監護人均簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患兒均無術前用藥。入手術室后建立靜脈通路，監護生命體征。麻醉監測儀（美國GE公司，型號：D-FPD15-00）監測心電圖（ECG）、血壓（BP）、心率（HR）及脈搏氧飽和度（SpO2）等指標。全麻誘導：咪達唑侖 0.03 mg/kg、芬太尼 4 滋g/kg、丙泊酚 2～3 mg/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg，對照組氣管插管后放置支氣管封堵器機械通氣，潮氣量（Vt）8 ml/kg，呼吸頻率（RR）14 次/min，呼氣末氣道正壓（PEEP）=0 cmH2O，觀察組放置支氣管封堵器后氣管插管機械通氣（放置支氣管封堵器后放置氣管導管，可以在保證通氣的情況下調整封堵器），吸呼參數與對照組一致。兩組患者均用微量泵注射順阿曲庫銨0.1 mg/（kg·h）直至關胸時停藥，丙泊酚4～8 mg/（kg·h）復合瑞芬太尼0.02～0.05 mg/（kg·h）靜脈持續輸注使麻醉深度維持在腦電雙頻指數（BIS）值40耀55，采用四個成串刺激監測肌松。術中患者取側臥位，頭低10毅，體位變化后再次用纖維支氣管鏡準確定位后機械控制呼吸，雙肺通氣時 Vt=8 ml/kg，RR=14 次/min，PEEP=0 cmH2O，吸入純氧，氧流量1 L/min；單肺通氣時Vt=7 ml/kg，其它吸呼參數不變。手術開始時單肺通氣，非通氣側與手術室內空氣相通，肺殘端縫合完畢后雙肺通氣。若發生低氧血癥（PaO2＜60 mmHg或SpO2＜92%）時單肺和雙肺通氣交替進行，維持SpO2＞92%和呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）在 35耀45 mmHg。術后患兒喚之能睜眼，Vt＞6 ml/kg，RR＞10次/min時拔除氣管導管。

1.3 觀察指標 記錄麻醉插管成功后5 min（T1）、單肺通氣開始（T2）及單肺通氣 45 min（T3）不同時點的血流動力學參數（血壓和心率）和呼吸力學指標：氣道峰壓（Ppeak）、氣道平臺壓（Pplat）、平均氣道壓（Pmean）、總PEEP 值（PEEPtot）和總順應性（CL）。采集 T1、T3時點的動脈血進行血氣分析（丹麥ABL8000型血氣分析儀），計算氧合指數（OI=PaO2/FiO2）。記錄手術時間、單肺通氣時間和氣管拔管時間及術后并發癥（如低氧血癥、術后肺不張、咽喉痛等）。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用字2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時點血氣分析結果的比較 兩組患者T1時血氣分析各項指標比較均無統計學差異（均P＞0.05）；觀察組T3時PaO2明顯高于對照組，PaCO2明顯低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），OI近似于PaO2；兩組患者 pH、HCO-3及SaO2比較均無統計學差異（均P＞0.05），見表2。

2.2 兩組患兒呼吸力學參數的比較 觀察組T1、T2及T3時Pplat明顯降低，Ppeak降低，CL明顯改善，兩組間Ppeak、Pplat、Pmean和CL比較差異均有統計學意義（均P＜0.05），但 PEEPtot比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者不同時點血氣分析結果的比較

表3 兩組患者呼吸力學參數的比較

2.3 兩組患者術后情況的比較 觀察組咽喉痛發生率高于對照組，兩組均未發生術后低氧血癥及肺不張。兩組患者拔管時間、復蘇時間及術后并發癥發生率比較均無統計學差異（均P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者術后情況的比較

3 討論

與傳統的雙腔支氣管導管比較，支氣管封堵器具有插管方便，氣道損傷小，雙肺分隔效果確切等優點[6-7]。支氣管封堵器用于胸科手術中單肺通氣時，兒童氣管導管的管徑較細，雖然支氣管封堵器支架本身直徑較小（為3 mm），仍可引起氣道阻力明顯增加。高平臺壓是肺損傷的主要危險因素[8]。因此本研究將氣管導管外支氣管封堵器通氣應用于兒童胸科手術，發現氣管導管外支氣管封堵器通氣可改善通氣，增加肺的順應性，降低平臺壓。

氣管導管外支氣管封堵器通氣時術中氣道壓較常規氣管導管內支氣管封堵器通氣低。單肺通氣時，由于采用頭低側臥位，受身體重力的作用及膈肌上移影響，胸腔容積減小；加之通氣側肺胸廓活動受限，使通氣側肺受壓，導致肺內壓增加，氣道阻力增加。支氣管封堵器置于氣管導管內時，氣管導管內徑變小，氣道阻力明顯增加，導致氣道壓增加，包括Pplat、Ppeak及Pmean，同時順應性明顯降低。當支氣管封堵器置于氣管導管外時，對氣管導管內氣道阻力低于支氣管封堵器置于氣管導管內時的阻力。Hosten等[9]研究報道，封堵器管外放置可以降低氣道壓，更有利于氣體交換，這一點與本研究的結果一致。支氣管封堵器置于氣管導管外通氣時氣道壓降低，順應性增加。

氣管導管外支氣管封堵器不影響氣管導管拔管時間及不增加術后肺部并發癥。在短期內（研究隨訪時間）不增加肺部并發癥及引起氣道損傷。機械通氣相關性肺損傷包括容量性、氣壓性、肺不張性、生物性損傷幾種形式[10]。高平臺壓是肺損傷的主要因素，本研究觀察組Pplat低于封堵器管內技術組，理論上較低Pplat有利于減輕急性肺損傷。

綜上所述，氣管導管外支氣管封堵器能夠改善胸科單肺通氣，促進氧合，增加肺順應性，降低平臺壓。但是，此方法也有不足，對于封堵器的外置，是否會導致聲門或氣道損傷發生，還需要大樣本進行臨床觀察。