硬膜外腔預注羥乙基淀粉對剖腹產腰硬聯合麻醉的影響

劉玲麗 何靖 郁萬友 呂潔 王琦

產科的麻醉風險較大，因為其關系到母親和胎兒的安全。產科麻醉常采用椎管內麻醉，與全身靜脈麻醉相比，除了可降低氣管插管的失敗率和胃內容物反流、誤吸的風險外，還能使胎兒娩出后獲得較高的1 min和5 min的Apgar評分。臨床主要以連續硬膜外麻醉和腰硬聯合麻醉為主，而腰硬聯合麻醉的優點主要是起效迅速、肌松效果良好[1]。筆者旨在探討硬膜外腔注入羥乙基淀粉對剖腹產腰硬聯合麻醉置管血管損傷及阻滯平面的影響，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取本院2017年11月至2018年11月采用腰硬聯合麻醉行剖腹產手術的180例產婦作為研究對象，年齡19～34歲；均無出血病史，無嚴重妊娠期并發癥，ASA分級玉～域級，均為首次接受剖腹產腰硬聯合麻醉；排除椎管內麻醉禁忌證。采用隨機數字表法分為3組，每組60例。3組產婦年齡、孕齡、體重、身高和手術時間比較均無統計學差異（均P＞0.05），見表1。本研究經本院醫學倫理委員會批準，患者或其家屬簽署知情同意書。

表1 3組產婦術前一般情況的比較

1.2 方法 麻醉前常規禁食8 h、禁飲4 h以上，入手術室后開放靜脈通路，先輸注復方乳酸鈉林格液20 ml/（kg·h），同時監測心電圖（ECG）、血壓（BP）、呼吸頻率（RR）、血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）。均采取左側臥位，穿刺間隙均選擇腰3～4水平，用18 G硬膜外針穿刺，以阻力消失法確定穿刺針進入硬膜外腔，硬膜外穿刺成功后插入25 G腰麻針，見腦脊液緩慢流出后向頭端注入0.5豫布比卡因1.5 ml，注藥時間為15耀20 s，腰麻穿刺注藥成功后玉組硬膜外腔置入硬膜外導管前注入130/0.4羥乙基淀粉氯化鈉注射液5 ml，域組同法注入130/0.4羥乙基淀粉氯化鈉注射液10 ml，芋組腰麻穿刺成功后直接置入硬膜外導管。玉組和域組產婦硬膜外腔注入羥乙基淀粉后保持注射器壓縮針栓20 s，使藥液充分擴散，然后再置入硬膜外導管。所有產婦硬膜外腔置管深度均為4 cm，通過調整床頭的高度使得麻醉平面在手術開始時至少達到胸8水平。當孕婦血壓降低幅度大于基礎值30豫時加快靜脈輸液，同時靜脈注射麻黃堿5耀10 mg，HR＜60次/min時靜脈給予阿托品0.5 mg。麻醉操作均由同一位高年資麻醉醫生完成。

1.3 觀察指標 觀察3組產婦硬膜外腔置入的導管是否通暢以及有無誤入血管，并于麻醉前（T0）、硬膜外腔置管后 5 min（T1），10 min（T2）和手術結束時（T3）記錄患者的平均動脈壓（MAP）和HR，同時采用針刺法測定T1、T2和T3時間點感覺阻滯平面的上界。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0統計軟件。計量資料用±s表示，組內比較采用重復測量設計的方差分析，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數資料組間比較采用字2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組產婦各時點血流動力學指標的比較 3組產婦T0時MAP和HR比較均無統計學差異（均P＞0.05）。與T0比較，3組產婦T2時MAP均降低明顯，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。與玉組、芋組比較，域組T2時MAP降低明顯（P＜0.05）；玉組和芋組組間MAP比較差異無統計學意義（P＞0.05）。3組HR比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 3組產婦誤入血管發生率的比較 玉組誤入血管發生率為3.3豫（2/60），域組誤入血管發生率為1.6豫（1/60），芋組誤入血管發生率為20.0豫（12/60）。芋組誤入血管發生率明顯高于玉組和域組（均P＜0.05），玉組和域組比較無統計學差異（P＞0.05）。

2.3 3組產婦注藥后各時點感覺阻滯平面上界的比較 與玉、芋組比較，域組感覺阻滯平面在T1和T2時明顯較高（P＜0.05），玉、芋組感覺阻滯平面比較無統計學差異（P＜0.05）。見表3。

3 討論

由于孕婦妊娠時特殊的生理變化，一部分來自盆腔和下肢的靜脈血會因增大子宮的壓迫，而通過椎管內靜脈回流。因此孕婦的硬膜外腔血管會明顯怒張，硬膜外腔間隙明顯變窄，增加了麻醉醫生在產婦剖腹產麻醉穿刺置管時損傷血管的發生率。硬膜外腔置管一方面是為了在剖腹產腰麻平面控制不好時的一個補充，同時也是滿足產婦術后鎮痛的需要。如果硬膜外導管放置不當，很容易引起局麻藥中毒同時影響產婦術后鎮痛的效果[2]。既往有研究發現在硬膜外麻醉置管前通過硬膜外腔注入利多卡因或者0.9豫氯化鈉溶液可以有效地預防硬膜外血管損傷[3-5]。

130/0.4羥乙基淀粉氯化鈉注射液是新一代淀粉類膠體液，其主要特點是分子量大，黏度高，代謝較慢，而且過敏發生率低，因此常被醫生作為容量替代品使用[6]。有報道通過硬膜外腔注射羥乙基淀粉液來預防硬脊膜穿破后頭痛[7]，其主要作用機制是其進入硬膜外腔后能向著頭端、尾端及椎旁擴散，持續提高硬膜外腔的壓力，減少腦脊液的丟失。此外，羥乙基淀粉還能進入蛛網膜下腔，增加顱內壓，從而減少腰麻后患者頭痛的發生率。

也有學者將羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液注射到大鼠的硬膜外腔，他們發現其對大鼠脊髓和脊神經根影響不大[8]。截至目前，尚未有關于羥乙基淀粉硬膜外注射造成脊髓和神經根損傷的報道。

有研究報道剖腹產腰硬聯合麻醉置管前在硬膜外腔注入不同劑量的0.9豫氯化鈉溶液能起到預防硬膜外導管置入血管的可能[9-10]，但是0.9豫氯化鈉溶液在硬膜外腔代謝很快，沒辦法給硬膜外腔提供一個較長時間的壓力，不能預防患者術后頭痛的發生。因此筆者選擇130/0.4羥乙基淀粉氯化鈉注射液分別按5 ml、10 ml注入產婦硬膜外腔，發現這兩組血管損傷發生率分別為3.3豫、1.6豫，明顯低于常規麻醉組（20.0豫）。其機制可能是在導管置入過程中的阻力主要來自硬膜外腔里面的血管叢和脂肪組織，導管在置入過程中會受到脂肪組織的阻擋而改變方向，還可能會損傷血管叢甚至置入血管。由于羥乙基淀粉在人體的半衰期較長，因此在置管前注入羥乙基淀粉可在硬膜外腔中產生一持續性的壓力，對硬膜外腔內血管叢起到擠壓的作用，另外，注入的羥乙基淀粉進入硬膜外腔后還能夠滲透到蛛網膜下腔，增加顱內壓的同時還能降低患者頭痛的發生率。而本研究中對于3組試驗對象中出現置管誤入血管的情況，均采取緩慢退管和用0.9%氯化鈉溶液間斷沖洗的方法確保回抽沒有鮮血。

表2 3組孕婦不同時點的血流動力學指標比較

表3 3組孕婦注藥后各時點感覺阻滯平面上界的比較（例）

椎管內麻醉后的低血壓是剖宮產麻醉最常見的并發癥之一。本研究中3組產婦麻醉后低血壓發生在硬膜外腔置管后10 min，但是通過麻醉前靜脈快速給予產婦一定容量的液體，產婦的血流動力學指標很快得到了穩定[11-12]。本研究發現在置管前注入10 ml 130/0.4羥乙基淀粉氯化鈉注射液后，其感覺阻滯平面較高，這可能與預充液的劑量過大，增加了硬膜外腔壓力，擠壓硬脊膜，導致蛛網膜下腔的壓力增加，促使局麻藥向頭端擴散有關，因此麻醉平面比較容易擴散，產婦自身的代償能力減弱，也易發生明顯的低血壓[13-14]。硬膜外預充5 ml130/0.4羥乙基淀粉氯化鈉注射液較為合適。本研究中3組產婦的HR比較無統計學差異，這主要與胸交感神經位置較高有關。

綜上所述，硬膜外腔注入130/0.4羥乙基淀粉氯化鈉注射液5 ml有利于剖腹產腰硬聯合麻醉的置管，能降低導管誤入血管的發生率，同時不影響腰硬聯合麻醉的效果。