醫保目錄為何要排除保健品

張靜宇

國家醫保局日前正式公布《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》（以下簡稱《暫行辦法》），明確了醫保藥品目錄建立完善動態調整機制，原則上每年調整一次。滋補品、保健品、疫苗等不納入目錄，被有關部門列入負面清單的藥品將被調出目錄，價格或費用明顯偏高且沒有合理理由的藥品、臨床價值不確切可以被更好替代的藥品也可以被調出目錄。《暫行辦法》自2020年9月1日起施行。

《暫行辦法》公布后，備受各界關注的一點是：保健品等不納入醫保。

近年來，人們對保健品的需求有所增加，尤其有部分中老年人“癡迷”于保健品，甚至因此上當受騙。而事實上，保健品并不屬于治療必需用品。如果用醫保資金買保健品，會擠占臨床必需、安全有效、價格合理的藥品的空間。只有把保健品調出，方能納入更多急需藥品，更好地保障治病所需。

眾所周知，醫療保險一般指基本醫療保險，是為了補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項社會保險制度。醫保政策是底線公平理論下，風險分攤、責任共擔的保障體系，初衷和實質是保障基本醫療。而醫保資金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。按照基本醫療保險制度規定，醫保資金其實就相當于個人賬戶，資金只能用于支付在定點醫療機構和定點藥店發生的醫療消費，且消費需符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目范圍、醫療服務設施標準所規定項目范圍內的醫藥費用，禁止用于醫療保障以外的其他消費支出。假若醫保資金用于購買非藥品商品，在某種意義上等同于騙保套現。這種行為，影響了醫保資金的正常運行，也違背了醫保制度設計的初衷。

當前，我國人口老齡化日益加劇帶來的一個問題就是患病人口，特別是患慢性病人口增加，導致用于老年人的醫療保險費用大幅度上升。老齡化的問題給醫療保險制度的穩健運行提出了挑戰，醫療保險基金的收支平衡正遭受著前所未有的沖擊，面臨穿底風險。事實上，關于醫保基金收不抵支的憂慮至少已經持續了6年。2014年，華中科技大學和人民出版社共同發布了一份報告，預測2024年醫保基金將面臨結余虧空7353億的嚴重赤字。從近幾年醫保基金支出與收入數據來看，這個數字并非聳人聽聞。在此背景下，必須采取一系列行之有效的措施來應對老齡化的挑戰。而只有合理使用醫保資金，才有可能讓醫保體系的可持續發展得到保障。

本次醫保目錄調整還有效打擊了各地多發的欺保、騙保現象。近年來，多省市頻發醫保卡套刷現象，把“醫保卡”變成“購物卡”，但由于各地對可納入醫保卡購買的非藥品缺乏統一規范，缺乏執法依據、處罰過輕等因素，騙保、套刷等行為成為屢治難愈的痼疾，給醫保資金的安全埋下隱患。而《暫行辦法》的出臺則體現了醫保新買單邏輯：合理買單，愿意為優質醫療和藥品買單，絕不為不合理費用買單。

總之，醫保目錄排除保健品的意義在于：在頂層制度設計上對醫保資金使用范圍進行限定：一方面，保障醫保資金合理使用，為臨床必需、安全有效、價格合理的藥品騰出空間;另一方面，在人口老齡化背景下，減少醫保資金不合理支出，預防資金穿底風險。只有依托國家整體頂層設計，科學、合理地降低醫保基金開銷，建立多層次醫療保障體系，才能促進醫保的可持續發展。

（作者系上海市第一人民醫院醫務處科員）