兩孔胸腔鏡下根治術(shù)對肺癌患者淋巴結(jié)清掃及預后的影響

趙呈華 韋江啟 馬志剛 李海濤

（河南省新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院心胸外科 新鄉(xiāng)453000）

肺癌是起源于支氣管黏膜或腺體最常見的肺部原發(fā)性腫瘤，根據(jù)病理學特點可分為小細胞癌和非小細胞癌。早期肺癌患者可無任何不適感或出現(xiàn)咳嗽、咯血、胸痛、胸悶等臨床癥狀[1]。胸腔鏡肺癌手術(shù)是目前治療肺癌的常見方法之一，具有微創(chuàng)、腫瘤切除率高等優(yōu)點[2]。隨著臨床手術(shù)技術(shù)地不斷提高，胸腔鏡下根治術(shù)也由4～5 孔減少至1～2 孔，在最大程度上減少了切口的長度及術(shù)中出血量，利于患者術(shù)后恢復[3]。本研究探討兩孔胸腔鏡下根治術(shù)對肺癌患者淋巴結(jié)清掃及預后的影響。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月～2019 年1 月我院收治的肺癌患者100 例為研究對象，按照交替分組法分為A 組和B 組，各50 例。A 組男32 例，女18 例；年齡40～75 歲，平均年齡（53.42±5.73）歲；病理類型：腺癌26 例，鱗癌18 例，小細胞癌6 例；腫瘤TNM 分期：Ⅰ期28 例，Ⅱ期17 例，Ⅲ期5 例；腫瘤部位：左肺上葉13 例，左肺下葉13 例，右肺上葉12例，右肺下葉12 例。B 組男30 例，女20 例；年齡42～75 歲，平均年齡（52.73±5.68）歲；病理類型：腺癌28 例，鱗癌15 例，小細胞癌7 例；腫瘤TNM 分期：Ⅰ期27 例，Ⅱ期16 例，Ⅲ期7 例；腫瘤部位：左肺上葉12 例，左肺下葉13 例，右肺上葉11 例，右肺下葉14 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 入組標準 納入標準：符合《內(nèi)科學（第9 版）》[4]中相關(guān)診斷標準，并經(jīng)手術(shù)病理組織確診；所有患者及家屬均知情并簽署知情同意書。排除標準：術(shù)前接受放化療治療者；合并其他惡性腫瘤者；嚴重器質(zhì)性腦部疾病史者。

1.3 治療方法 兩組患者入院后均詳細詢問病史、體檢包括血、尿常規(guī)，凝血功能，頭、胸、腹部CT 及超聲等。叮囑患者戒煙禁酒，術(shù)前12 h 禁食，8 h 禁水。患者取健側(cè)臥位，行氣管插管下全麻后建立肺通氣。A 組患者行單孔胸腔鏡根治術(shù)，在腋前線與中線第4 或5 肋間取3 cm 左右切口。若在右肺上、中葉及左肺上葉手術(shù)則選擇第4 肋間切口；手術(shù)醫(yī)生站于患者腹側(cè)頭端，助手則站于同側(cè)足端。B 組患者行兩孔胸腔鏡根治術(shù)，于腋前線第4 或5 肋間取3 cm左右的操作孔，于第6 或第7 肋間取觀察孔。將肺韌帶游離之后繼續(xù)游離肺動脈、靜脈及支氣管，并在腔鏡觀察下用切割吻合器離斷并切除上述組織，取出切除的病變組織后送往病理檢查；再對肺門淋巴結(jié)、氣管隆突下淋巴結(jié)、縱膈淋巴結(jié)等進行清掃。手術(shù)完成后對胸腔進行沖洗并復張余肺，密切觀察是否支氣管出現(xiàn)漏氣現(xiàn)象以及活動性出血，將胸腔引流管置入。

1.4 觀察指標 （1）比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后胸管留置時間、住院時間及淋巴結(jié)清掃個數(shù)。（2）比較兩組肺炎、皮下氣腫、氣胸及肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，組間用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)用配對樣本t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標比較 兩組手術(shù)時間對比無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但B 組術(shù)后胸管留置時間較長，住院時間均短于A 組，術(shù)后引流量及術(shù)中出血量及淋巴結(jié)清掃個數(shù)多于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標比較（±s）

表1 兩組手術(shù)指標比較（±s）

組別 n 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)后引流量（ml） 術(shù)后胸管留置時間（d） 住院時間（d） 淋巴結(jié)清掃個數(shù)（個）A 組B 組50 50 t P 162.42±30.37 153.24±28.62 1.556 0.123 60.34±15.53 65.42±12.13 1.823 0.071 912.43±185.62 1 138.84±145.63 6.786＜0.001 4.43±1.64 6.13±2.42 4.112＜0.001 8.31±2.07 7.12±2.13 5.214＜0.001 16.72±5.38 20.42±5.31 3.461＜0.001

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A 組并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，B 組為14.00%，組間比較無顯著差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

肺癌作為我國及世界范圍內(nèi)發(fā)病率及病死率最高的惡性腫瘤之一，嚴重威脅患者生命健康。目前，針對肺癌的治療多采用放化療及手術(shù)治療，傳統(tǒng)開胸術(shù)雖具有視野暴露充分、療效較佳特點，但對患者造成的創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量較多，疼痛程度較高，存在明顯不足[5]。

近年來隨著胸腔鏡技術(shù)地不斷發(fā)展與進步，胸腔鏡下肺癌根治術(shù)已廣泛應用于肺癌的治療中。目前，胸腔鏡下肺癌根治術(shù)多采用四孔、三孔、兩孔或單孔的形式，但均可通過影像設(shè)備將畫面投射于屏幕上方便術(shù)者觀察解剖結(jié)構(gòu)[6]。兩孔法將副操作孔取消，且選擇腋前線進行手術(shù)，手術(shù)操作較為方便且利于患者術(shù)后恢復[7]。而單孔操作僅采用一個小切口進行手術(shù)，在最大程度上降低了術(shù)中對血管的損傷，患者術(shù)后疼痛程度更輕。但單孔也存在一定不足，如操作器械與腔鏡均需從一個切口進出，增加了手術(shù)難度[8]。淋巴結(jié)清掃作為肺癌手術(shù)后評估預后的重要因素之一，若術(shù)中對淋巴結(jié)清掃不徹底則易殘留癌組織，造成癌組織通過淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本研究結(jié)果顯示，但B 組術(shù)后胸管留置時間較長，住院時間短于A 組，術(shù)后引流量及術(shù)中出血量及淋巴結(jié)清掃個數(shù)多于A 組，差異具有統(tǒng)計學意義。提示與單孔胸腔鏡相比，兩孔胸腔鏡下根治術(shù)應用于肺癌患者的治療中未延長手術(shù)時間與住院時間，且可有效清除淋巴結(jié)。分析其原因可能是由于腫瘤部位的不同導致清掃淋巴結(jié)難度不一，相對于左肺而言，隆突下淋巴結(jié)清掃難度較大，而對于右肺而言，上縱膈淋巴結(jié)與切口距離較遠，故清掃難度最大[9～10]。研究結(jié)果還顯示，A 組并發(fā)癥總發(fā)生率雖略低于B 組，但組間對比無顯著差異，提示兩孔腹腔鏡未增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，相對安全有效。分析其原因可能由于雙孔需留置兩根引流管，由于皮膚切口較小而壁層胸膜切口相對較大，引流管放置于切口兩側(cè)導致壁層無法關(guān)閉，從而增加了皮下氣腫、氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生。綜上所述，與單孔胸腔鏡相比，兩孔胸腔鏡下根治術(shù)應用于肺癌患者的治療中未減少淋巴結(jié)清掃個數(shù)且術(shù)后未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，安全有效。