急診體外循環術中壓瘡的原因及集束化護理預防

俞姍姍

【摘 要】急診體外循環多應用于心臟及大血管的手術中，發生急性壓瘡的原因與患者年齡、營養狀況、意識狀態、肥胖、糖尿病等基礎疾病，以及術中體外循環及手術時間、低溫、潮濕、麻醉等因素密切相關，通過從術前、術中、術后全方位地進行對因循證護理，采取集束化護理預防措施，能提高手術護理質量、減少急性壓瘡的發生。

【關鍵詞】體外循環 急性壓瘡 集束化護理

Abstract Emergent extracorporeal circulation applies to the operation of cardiac and great vessels disease. Acute pressure ulcer in emergent extracorporeal circulation is correlated with age， nutriture， conscious state， obesity and diabetes etc. It also dues to operation time in extracorporeal circulation， hypothermy， moisture， anaesthesia etc. Evidence-based nursing targeting to risk factors and cluster nursing can improve Quality of Care of extracorporeal circulation and reduce the occurrence of acute pressure ulcer.

Keywords extracorporeal circulation? ?acute pressure ulcer? ?cluster nursing

體外循環是將血液從靜脈引出后進行氧合，在血泵的輔助下，可以不經過心臟持續回輸到病人體內，完成全身血液和氧合的供應，為心臟、大血管創造直視下手術的條件，往往手術時間長，長時間體位固定引起患者受力部位壓力不緩解，導致患者局部循環較差，局部皮膚、皮下組織出現紅腫、損傷，甚至壞死，引起急性壓瘡。而急診體外循環多應用于心臟及大血管的手術中，如：主動脈夾層、雙側肺動脈栓塞取栓、先心病、冠心病及瓣膜性心臟病等，往往術前準備時間短，病情變化復雜，手術低溫、麻醉、肌松時間長，病人較高的應激反應影響了其免疫功能，更增加了手術中急性壓瘡的風險[1]。筆者結合工作中急診體外循環中急性壓瘡的可能原因進行分析，并采取針對性的預防，有效減少了壓瘡的發生，提高了手術的護理質量。

1 急診體外循環手術中急性壓瘡原因

1.1 病人因素

病人年齡、基礎疾病可能是急性壓瘡的獨立危險因素[2]。有報道[3]，年齡、肥胖、糖尿病、重度營養不良、低白蛋白血癥以及體溫調節能力受損的女性患者，發生急性壓瘡的風險明顯增高。當病人極度消瘦時，骶尾、肩胛骨、足跟、外踝等部位突出，缺乏足夠的皮下脂肪覆蓋，受壓處皮膚更加薄弱，增加了急性壓瘡的可能。徐永紅[4]指出，女性脂肪分布異常，超重或者肥胖患者局部受壓部位承受的壓力更大，組織受壓后易引起缺血缺氧損傷，高體重指數患者更易發生壓瘡。而糖尿病患者血糖升高后會出現代謝紊亂、微血管病變，導致皮膚壓迫受損后難以恢復。另外需要關注患者是否使用糖皮質激素情況，使用糖皮質激素患者壓瘡發生率明顯升高，甚至在術中使用糖皮質激素等藥物也是手術患者發生壓瘡的危險因素[5][6]。

1.2 術前準備和評估

由于急診手術病情危急，術前準備時如果手術床床單或墊襯物不平整或有皺褶及其它硬的物品（如肝素帽、輸液管、心電導線）墊于身體以下，未及時發現或處置則會導致受壓皮膚壓痕、發紅甚至壓瘡。病人術前的病理生理狀態也是促進急性壓瘡發生發展的重要因素，有些病人術前即存在休克或器官功能障礙，存在血流動力學不穩定，組織灌注較差時，術中更容易發生急性壓瘡。

1.3 術中因素

1.3.1 手術持續時間

由于體外循環手術時間較長，長時間暴露，壓力會引起局部組織缺血、缺氧，甚至導致組織壞死。有報道[1]，持續手術超過4小時，受壓組織損傷的風險將成倍增加，即使是健康人也難以幸免。所以，手術持續時間可能是引起急性壓瘡的重要指標。張穎等[7]認為體外循環時間也是發生壓瘡的獨立危險因素。但Lu等[8]卻認為，壓瘡與體外循環時間無關，他們認為體外循環時間增長不是術中壓瘡發生率增高的危險因素，需要進一步研究。

1.3.2 麻醉方式與麻醉藥物的影響

體外循環手術會采用全身麻醉，全麻下大劑量鎮痛、鎮靜及肌松藥物的使用，使患者對疼痛和壓力的敏感性大大降低，組織自我保護與修復能力大大降低，使得組織易于損傷。全麻藥物可能抑制交感副交感神經系統功能，導致一定程度的血管擴張收縮調節功能受損，術中大劑量血管活性藥物的受體效應還可引起外周血管收縮，進一步加重缺血缺氧，導致壓瘡發生[9]。

1.3.3 術中低溫與缺血再灌注

體外循環手術存在一定程度的低體溫，體溫降低可損害患者的免疫功能，導致皮膚組織的氧供減少，使得受壓局部皮膚易處于相對缺血缺氧狀態，引起缺血組織腫脹、白細胞浸潤以及鈣超載致細胞膜通透性增加[10]。有研究[11]發現，術中體溫每下降1.8℃，壓瘡的發生風險可增加20.2%。而再復血流又可產生大量氧自由基，進一步損傷細胞膜從而加重局部組織損傷。

1.3.4 術中病人體位的影響

病人手術體位可直接影響遠端組織的血供，不恰當的手術體位可引起受壓皮膚組織微循環障礙，導致壓瘡的發生，嚴重者可引起組織壞死。如手術中需要反復傾斜體位可導致身體與手術床之間產生相對滑動的剪切與摩擦力，造成皮膚和組織損傷。另外，手術中為了便于更好地暴露視野，手術拉鉤時會以患者身體某個部位作為支撐點，術中的反復牽拉受力，加大了該部位的壓力，增加了壓瘡的風險。

1.3.5 局部潮濕環境的影響

術前及術中由于消毒、沖洗等操作，以及尿管、引流管等體液外滲等可引起局部皮膚及床單潮濕，造成皮膚長時間浸于潮濕環境中，易于引起受壓皮膚損傷。另外頭部皮膚易處于相對潮濕的不良環境中，頭部低垂部位的受壓與摩擦可導致其皮膚組織損傷。

2 預防急診體外循環術中急性壓瘡的護理體會

2.1 術前預防

2.1.1 術前訪視與評估

由于急診體外循環手術患者病情危急，術前準備時間短，心血管手術患者壓瘡發生率明顯增高[12]，巡回護士更需要及時對患者病情進行評估，重點了解患者年齡、手術時間、手術方式等，評估其基礎疾病情況，是否存在糖尿病、心臟、腎臟等臟器功能不全，以及皮疹、皮膚感染、破潰等皮膚并發癥，根據Braden評分表對患者進行皮膚壓瘡評分并做好記錄，對壓瘡風險高的患者，巡回護士應與壓瘡預防管理小組成員一起再次評估皮膚，并根據每個病人制定個性化的防止壓瘡護理方案。

2.1.2 術前物資準備與護理措施

術前檢查并準備好適宜的手術床墊，最好選擇加厚的海綿減壓墊（6cm以上），在承受壓力較大的足跟和骶尾部放置適宜的海綿墊或棉墊，由于體重較輕患者骶尾部較突出，應再加用氣墊圈，使其骶尾部懸空避免受壓。有報道[13]，幫助患者減壓可有效預防術中壓瘡的發生?？蛇x取大小不等的海綿墊放置于大腿、腘窩和小腿部位，使足跟懸空，減少局部皮膚壓力，防止心電監護導線、輸液管等其它硬的物品墊于身體各部位以下。在頭、足跟、肘關節等突出部位的兩側，可用棉墊包裹、固定，避免術中頭、肘、足等部位移動導致耳廓、肘部及腳踝等處位置不當發生壓瘡，必要時可對受壓部位使用壓瘡貼或賽膚潤[14]。

2.2 術中預防與護理措施

2.2.1 術中皮膚監測與評估

術中應加強巡視，特別是觀察患者的受壓組織與皮膚顏色及溫度。當患者Braden評分≤12分，應每2小時一次評估頭枕部、骶尾部、足跟部等皮膚，做好記錄，特別要關注麻醉劑呼吸管道、橈動脈測壓管、指脈氧飽和度探頭等對面部、橈部、手指等部位皮膚的壓迫，預防醫療器械、管道相關壓瘡的發生[15]。全麻過程中，根據麻醉深度，可適度調整約束帶的松緊度，防止約束過緊影響局部血液循環或約束過松導致肢體部位出現移位摩擦，評估皮膚同時，時刻保持床單、體位墊平整、在位、舒適。當患者循環不穩定，評估將發生難免壓瘡時，在不影響手術的情況下，可以用手為患者受壓部位進行按摩，改善其血液循環[16]。

2.2.2 術中溫度控制與潮濕管理

為減少術中低溫的影響，可將手術室溫度調整到25℃左右，并為患者加蓋棉被或用循環水變溫毯保暖聯合泡沫敷料能夠，以防止體溫降低造成受壓部位微循環不良加重，有效減少發生壓瘡的風險[17]。由于體外循環手術過程為被動過程，無法隨時更換污染、浸濕的床單，所以在消毒、導尿、穿刺等有創操作時，可在操作部位周圍加用棉墊等加強保護，防止床單被浸濕，以保持皮膚的干燥。術中還應仔細觀察病人出汗情況，及時處理。

2.2.3 術中藥物與病情評估管理

由于急診體外循環中病情復雜、變化快，術中尤其要密切監測病情變化與手術進展，特別是阻斷血管、轉流前后的血壓、內環境變化，嚴密監測主動脈阻斷、體外循環轉流和手術時間，密切關注動脈灌注壓、平均動脈壓、中心靜脈壓等，及時監測血氣分析，評估血酸堿平衡情況、混合靜脈血氧飽和度及血乳酸等指標來調節血壓及組織的灌注，及時調整體外循環后的內環境，防止容量過負荷導致組織水腫，必要時適量補充血漿、白蛋白等，提高血漿膠體滲透壓，有效減輕組織器官水腫和腎臟負擔。也可選擇性地使用腺苷二磷酸聚合酶抑制劑、基質金屬蛋白酶抑制劑、抗氧化劑以及艾司洛爾、精氨酸、烏司他丁等藥物，有效保護各組織器官功能，減少缺血再灌注損傷，提高患者預后[18]。另外，由于術中大劑量鎮痛、鎮靜、肌松及血管活性藥物對機體循環的影響，導致組織易于損傷，所以應嚴密監測與評估鎮痛鎮靜深度、血容量、尿量等指標，制定個體化的麻醉藥物、血管活性藥物等使用方案，密切關注術中輸液情況，防止藥物滲漏致皮膚組織壞死[19]。

3 術后處置與預防措施

術后仔細評估患者皮膚重點部位，根據情況及時采取相應護理保護措施，切實保證轉運床整潔平整，整理各種連接管道，確保無脫漏、壓折，搬運患者時避免摩擦或肢體的扭曲、壓迫，防止影響血供，同時注意病人的復溫保暖，尤其當患者麻醉深度減退時，病人可能出現煩躁不適，要密切防止肢體扭動造成的可能損害。

總之，急診體外循環手術患者是急性壓瘡發生的高危人群[20]，只有針對性地分析手術中急性壓瘡發生的各種危險因素，對患者年齡、營養、意識狀態、糖尿病、肥胖等，術中體外循環及手術時間、低溫、潮濕、麻醉等因素進行全面評估與分析，從術前、術中、術后全方位地進行對因循證護理[21]，采取集束化護理預防措施，才能最大可能降低手術風險、提高手術室護理質量、減少急性壓瘡的發生。

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