圍術期集束化護理在預防神經外科患者呼吸機相關性肺炎的研究

王濤

【摘 要】：目的：剖析圍術期集束化護理下降神經外科手術后患者呼吸機相關性肺炎（VAP）發作率的效果，以減少術后患者VAP的發作。方法：選取在醫院醫治的110例行神經外科全麻手術后需求機械通氣的患者，依照數表法將其隨機分為調查組和對照組，每組55例。對照組采納慣例護理辦法，調查組圍術期選用集束化護理，比較兩組患者VAP的發作率、病死率、機械通氣時刻以及入住重癥監護室（ICU）時刻。成果：調查組患者VAP的發作率和病死率均低于對照組，其差異有統計學含義（x2=5.329，x2=3.960;P<0.05）;調查組患者機械通氣時刻、ICU入住時刻顯著低于對照組，其差異有統計學含義（t=2.282，t=3.352;P<0.05）。定論：圍術期選用集束化護理能有效預防患者術后VAP的發作，縮短機械通氣及ICU入住時刻，下降VAP的病死率。

【關鍵詞】：圍術期;集束化護理;神經外科患者;呼吸機;肺炎

1 材料與辦法

1.1 一般材料

選取2016年1月至2017年10月在某中心醫院醫治的110例神經外科手術后需行機械通氣的患者，依照數表法將其隨機分為調查組和對照組，每組55例，對照組采納慣例護理辦法，調查組圍術期選用集束化護理。調查組中男性27例，女人28例;年紀36～71歲，均勻年紀（53.40±9.17）歲;均勻手術時刻（4.91±0.89）h;其間腦干出血2例，腦挫裂傷13例，顱內動脈瘤16例，橋小腦腳（cerebellopontineangle，CPA）區腫瘤13例，顱底腫瘤11例。對照組中男性25例，女人30例;年紀36～68歲均勻年紀（51.38±11.07）歲;均勻手術時刻（5.59±0.74）h;其間腦干出血4例，腦挫裂傷11例，顱內動脈瘤15例，CPA區腫瘤15例，顱底腫瘤10例。兩組一般材料相比差異無統計學含義，具有可比性。所有患者均予以知情奉告，簽署知情同意書，并經醫院道德委員會同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組常規護理

對照組采用常規護理。術前常規訪視、評估、宣傳教育、禁食水。采用一次性氣管內插管觀察病情變化。術后及時清理呼吸道分泌物，每例更換一次呼吸機管，長期機械通氣者每周更換一次。注意醫護人員的口腔護理和手部衛生，及時清除管內冷凝水，抬高病人床邊，每天喚醒病人，評估是否可以脫機取管。

1.2.2 觀察組的強化護理

觀察組采用分組護理。

（1）手術階段：（1）術前訪視教育、患者評價、禁食水6-8小時、深呼吸及有效咳嗽指導、術后早期拔管準備、術前昏迷患者留置胃管持續負壓吸引并保持通暢，術前靜脈輸注抗生素30分鐘;（2）術日口服洗必泰溶液1-2次，用喉鏡插管和一次性喉鏡及時吸出呼吸道可見分泌物;（3）術后患者呼吸道保持通暢，吸口、鼻、氣管插管等不同部位應更換吸管;（4）麻醉機采用一次性呼吸管，每次更換濾器，定期對麻醉滅菌器內部管道進行消毒，術中及時將麻醉滅菌器呼吸管道內積水倒掉;（5）術后回ICU途中，保持氣管插管或氣管切開術管口清潔，避免意外斷開。

（2）術后階段：（1）病人管理：嚴格掌握氣管插管和氣管切開術的指征，采用聲門下吸引氣管插管經口插管，監測氣囊內壓力，定期對小氣囊放氣，注意氣管切開術病人切口有無出血、感染等情況，每天用0.5%碘伏消毒兩次，保持傷口敷料清潔干燥，如有分泌物污染，更換時用帶細菌過濾功能的濕熱交換器充分濕潤氣道，并每日評估患者拔管適應證，做到早期拔管;（2）掌握吸痰時間。當患者咳嗽、呼吸窘迫、血氧飽和度驟降時，肺部有痰音或呼吸機顯示氣道壓增高時，應立即用封閉式吸痰管吸痰。每2小時，病人翻身叩背，超聲霧化一天兩次，機械振動儀一天兩次，30min/次促進排痰，口服洗必泰溶液，4次/天，根據病人情況調整床頭位置，一般抬高以30°～45°為宜限制患者，防止自行拔管;? ?（3）糾正患者營養失衡，根據情況選擇胃腸道內外營養支持，鼻飼前后退，確保胃管在胃內，當停藥量≥150ml時，應延遲鼻飼，嚴格控制給藥速度和量。如果患者出現呼吸急促甚至嗆咳等癥狀，應立即減慢鼻飼速度或停止鼻飼;（4）醫務人員管理，加強醫務人員對手衛生的依從性，隨機檢查護理人員進行手部細菌培養，切斷醫源性感染途徑;（5）嚴格觀察抗生素使用過程中的不良反應，注意配伍禁忌，按醫囑及時輸注，觀察生命體征，特別是體溫變化、痰色、痰量、痰質、肺部影像資料等，血象及痰培養結果。

1.3 統計學方法

數據應用SAS9.21軟件進行統計學分析。計量資料符合正態分布以均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料用頻數和率（%）表示，組間比較采用x2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者VAP發生率和病死率比較

觀察組VAP的發生率和病死率分別為12.73%和3.64%，均低于對照組的30.91%和14.55%，兩組比較差異均有統計學意義（x2=5.329，x2=3.960;P<0.05）。

2.2 兩組患者機械通氣時間和ICU入住時間比較

觀察組患者的機械通氣時間和ICU入住時間均短于對照組，兩組比較差異有統計學意義（t=2.282，t=3.352;P<0.05）。

2.3 兩組患者耐藥菌VAP發生率比較

觀察組患者耐藥菌VAP的發生率為14.55%，低于對照組的34.55%，兩組比較差異有統計學意義（x2=5.939，P<0.05）。

3 討論

神經外科危重病人，機械通氣時間長，VAP發生率高。其原因主要與呼吸中樞損害、意識障礙、吞咽困難、咳嗽反射、氣道保護功能下降有關。因此，對這部分患者的治療和護理應提出更高的要求。機械通氣時間與VAP發生率呈正相關。VAP的風險每天增加1.0%-3.0%。因此，可以減少機械通氣時間、VAP發生率、多藥耐藥菌感染發生率，從而有效縮短取管時間，降低住院生活成本和患者死亡率。

結論

研究結果表明，在神經外科機械通氣患者中采用強化護理能有效縮短機械通氣時間和ICU住院時間，降低VAP的發生率和死亡率，降低相關費用。目前，對神經外科危重患者使用呼吸機的強化護理措施的文獻較少，屬于防御功能低下、高危因素較多的患者群體。因此，對此類患者實施前瞻性、持續性、規范性、系統性的集群護理措施具有一定的臨床意義。

參考文獻

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周鷺，尤偉方，蔡恩麗.創傷性腦出血術后呼吸機相關性肺炎的研究進展[J].全科護理，2017，15（13）：1564-1567.