談燒傷瘢痕的防治

張順莉

燒傷是人體所有創傷中最嚴重復雜且容易造成瘢痕增生和畸形的一種創傷。燒傷瘢痕是指在重度的燒傷時形成的一種瘢痕，會對人們的生活造成嚴重影響，所以當燒傷發生后，加強對燒傷瘢痕的防治工作至關重要。

一 燒傷瘢痕的形成機制

瘢痕是人體經過燒傷后進行自我修復時形成的一種必然產物，現階段對于燒傷瘢痕的形成機制還尚無明確的定論。一般認為燒傷后人體血管擴張，膠原纖維過度增生，以螺旋狀和結節狀的形態呈現且不規則排列，人體中呈現為細胞和肌纖維細胞數量增多，燒傷修復后的皮膚無法恢復到原有的結構，而膠原大量產生，使得細胞外基質中的膠原過度沉積而形成。在燒傷后，瘢痕大多為增生性瘢痕，增生性疤痕主要的形成原因是膠原合成增加而降解減少導致。隨著技術的發展，近幾年來，對細胞生物學和分子生物學的研究不斷加強，研究發現轉化生長因子β（TGF-β）、表皮生長因子（EGF）、血小板生長因子（PDGF）和堿性生長因子（bFGF）等生長因子參與了燒傷瘢痕的形成。尤其是TGF-β，轉化生長因子的異構體TGF-β1、TGF-β2在人體燒傷自我修復時會產生誘導纖維粘連蛋白、膠原、蛋白多糖和肌腱蛋白等多種細胞外基質的沉淀，抑制蛋白酶的合成，提高了蛋白酶抑制劑的含量，抑制了細胞外基質的降解，使得細胞外基質增多并且沉積，導致了瘢痕的形成。在瘢痕形成的過程中，細胞凋亡也發揮了一定作用。細胞的凋亡參與了肉芽組織轉化為瘢痕組織期間多種細胞成分大量減少的過程，成纖維細胞凋亡不足或者停止凋亡，導致細胞過剩，就形成了以過度細胞成分為特點的增生性瘢痕。

二 燒傷瘢痕的常見種類

表淺性瘢痕，即扁平瘢痕，主要累及真皮淺層的損傷，瘢痕愈合后，表面與正常人體皮膚存在輕微不同，愈合后的皮膚表面較為粗糙、色素沉著、無功能性障礙，無需再進行特殊處理。

增生性瘢痕，主要包括增殖性瘢痕、隆起性瘢痕和肥厚性瘢痕三種，主要累及真皮深層的損傷，愈合后可能出現增生性瘢痕。瘢痕與正常皮膚比較，局部增厚增高、硬質化，某些部分還可能存在皸裂或潰瘍問題出現。人體關節部位的增生性瘢痕還可能會引起攣縮，對關節功能的使用造成障礙，所以又被叫做孿生性瘢痕。

瘢痕疙瘩，這種瘢痕本質上是皮膚的一種纖維組織腫瘤，在人體的前胸上、頸部、耳朵、肩部、上臂等部位容易出現。這類瘢痕較于基底界限外，邊緣突出明顯，并且可持續性生長，而且很有可能向周圍的人體組織浸潤生長

凹陷性瘢痕，凹陷性斑痕的瘢痕組織在人體表面造成凹陷和畸形，主要包括線形瘢痕或皮下脂肪缺失，肌肉、骨組織缺損造成凹陷。

萎縮性瘢痕，又被稱作不穩定瘢痕。這種瘢痕一般在頭皮和顱骨被電燒傷后、大面積的III度燒傷后，或者慢性潰瘍未經植皮自行愈合后產生。這種類型的瘢痕組織質地較硬，并且容易和深部組織粘連，局部的血運較差，表皮較薄，對于摩擦和負重耐受性能較差，在較大負重和摩擦情況下，很容易有破潰產生。

三 燒傷瘢痕的防治

（一）藥物治療

藥物治療主要包括硅酮祛疤產品、皮質類固醇類等。皮質固醇類藥物主要應用于增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的治療中。通過皮質固醇類藥物的應用，能夠減輕瘢痕纖維細胞的增生，膠原合成減少，抑制炎癥介質。一般的應用方式注射應用。硅酮硅酮祛疤產品一般包括硅酮凝膠、硅酮噴霧劑、硅酮乳膏、硅凝膠貼片等，硅酮主要通過封閉水合作用、靜電作用、所含硅油分子對成纖維細胞的抑制作用、降低轉化生長因子-β的表達來發揮對燒傷瘢痕的防治效果，以祛疤硅凝膠膜為例，祛疤硅凝膠膜可反復使用，持粘性不超過2.5mm，彈性為41.8%±2%，接近于正常皮膚的40%，=且具有良好的可透氣性，對皮膚的吸收無阻礙作用，其水蒸發轉移率接近正常皮膚的50%，可有效防止燒傷創面水分的丟失，保持創面濕潤，為上皮細胞的再生創造有利條件，用于關節部位的燒傷創面還不會影響關節活動。祛疤硅凝膠膜對瘢痕具有水合作用，在該作用影響下成纖維細胞向肌成纖維細胞的表型轉化受到抑制，且硅膠膜中所含硅油分子可有效抑制成纖維細胞的增生，進而達到燒傷瘢痕的防治目的。祛疤硅凝膠膜使用時為使皮膚適應，起始應貼4～8h/d，后期可逐漸增殖20～24h/d，存在過敏反應者應立即停用，并進行對癥處理。

（二）壓力療法

壓力療法是針對于瘢痕生成早期的一種彈力加壓方法。在運用壓力療法時，針對不同的斑痕位置，采用不同的彈力套進行治療。治療的彈力到主要包括彈力面罩、下顎套、上肢套和彈力手套等等。在應用壓力療法時，如果發現帶彈力套的位置出現發青，發紫等現象，要及時的摘除彈力套，再次進行重新佩戴，并對彈力套的松緊程度進行重新控制調節，保證松緊程度的科學合理。燒傷患者對壓力適應以后，可以根據實際情況，適當逐漸地延長加壓時間，直到最后的24h連續加壓。加壓法一般應用為6個月到1年的時間，實現瘢痕的平整、軟化，和顏色變白，達到治療效果。

（三）激光療法

現階段激光療法主要包括點陣激光、脈沖染料激光和光動力療法等等，脈沖染料激光治療能夠使患者的瘢痕縮小、變軟，并且0.45ms的脈沖染料激光比40ms的應用效果更為顯著。點陣激光發展較晚，是一種新型的侵襲性低的激光磨削技術，主要應用于燒傷后、創傷后的瘢痕治療。點陣CO2激光治療對于色素不均和凹凸不平的淺表性瘢痕效果顯著。

（四）手術治療

整形手術是燒傷瘢痕部位功能康復的重要手段。常見的包括頷頸部、 下唇外翻、眼瞼外翻，等手術部位，腋 、會陰、肘部 、跟腱攣縮等，第一次手術部位可以解決頸后仰，保證插管的便利，之后可以選擇影響正常生活的位置，因為供皮區缺乏，應該采用局部改型或者改型價值皮或者瘢痕松解植皮，頭皮可以多次取皮。常見的術式有皮瓣轉移 、創面切開減張 、瘢痕切除 、瘢痕皮翻轉 、網狀切開減張術及早期切痂植皮術 。

（五）放射療法

90Sr＼32P等當蛇形核素照射和X線、電子線照射都是應用于增生性瘢痕手 術切除或者小面積瘢痕疙瘩和激光燒灼治療后的早期瘢痕防治中，效果顯著。應用放射療法之后，人體照射部位可能會出現色素沉著、 紅斑、 鱗 屑、 脫屑、 瘙癢、 水皰、潰爛等并發癥，需要注意的是，兒童進行放射治療后很可能會影響發育，所以，嬰幼兒患者或面部等暴露部位瘢痕增生患者應慎用。

（六）富血小板血漿

富血小板血漿應用于肢體創面治療中可使創面形成排列有序的膠原纖維，加速創面上皮細胞的更新，縮短創面愈合時間，減少瘢痕的形成。燒傷創面采用富血小板血漿凝膠治療，凝膠中含量豐富的血小板衍化生長因子可借助基質干細胞與成纖維細胞的趨化作用集中于創面，激活巨噬細胞、成纖維細胞同時產生大量轉化生長因子-α、表皮生長因子，進縮短細胞的分裂周期，激活血管再生促進創面愈合，并通過誘導成纖維細胞分泌轉化生長因子-β，加速合成與分泌纖維連接蛋白和膠原，從而在創面愈合后改善局部組織減少瘢痕的形成。