胸腔積液ADA，ADA2及ACE水平檢測對結核性和惡性胸腔積液的鑒別診斷價值

汪學耀，張 波，荊成寶

（1.安康市漢濱區第三人民醫院，陜西安康 725000；2.安康市中醫醫院，陜西安康 725000；3.安康市中心醫院，陜西安康 725000）

胸腔積液是由于胸膜疾病導致胸腔內液體滲出增加或吸收降低，引起胸腔液體積聚，是胸膜疾病常見臨床癥狀，多由結核性胸膜炎和惡性腫瘤引起（結核性占49.6%，惡性占29.6%）[1]，其主要診斷方法為胸膜組織病理活檢、胸腔積液細胞學檢查[2]，但敏感度及準確度令人不滿意，陽性率低。檢測胸腔積液中腺苷脫氨酶（ADA）、腺苷脫氨酶同工酶2（ADA2）和血管緊張素轉化酶（ACE）簡便易行，并且ADA2對結核性胸膜炎診斷的臨床意義國內報道甚少，因此本研究同時檢測結核性及惡性胸腔積液中ADA2，ADA 和ACE 活性，并對其進行兩兩組合比較，從而評估各因素鑒別診斷結核性、惡性胸腔積液的意義。

1 材料與方法

1.1 研究對象 以漢濱區第三人民醫院2018年1月～2019年12月經X 線、組織細胞學、病理學、細菌涂片檢查確診的52 例胸腔積液患者作為研究對象，標本采集前未經過化療和局部胸腔注射治療。29 例結核性胸腔積液患者均經臨床表現、影像學檢查、胸腔積液分析及抗結核治療的效果確診，其中男性21 例，女性8 例；年齡24～79 歲，平均年齡50.31±18.09 歲；23 例惡性胸腔積液患者均有細胞學或組織學證據，男性14 例，女性9 例；年齡32～85 歲，平均年齡57.17±13.20 歲；其中肺癌22例（95.65%），乳腺癌1 例（4.35%）。結核性與惡性胸腔積液患者性別、年齡經統計學分析，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 儀器與試劑 ADA 試劑購自北京利德曼生化試劑有限公司，抑制劑EHNA 購自美國Sigma 公司，ACE 試劑購自伊利康生化試劑有限公司。

1.3 方法 對胸腔積液患者進行胸腔穿刺術，抽取50ml 胸腔積液送到實驗室檢查。ADA，ADA2的測定采用酶顯色測定法；ACE測定方法為連續監測法。所有檢測均按試劑盒說明書要求操作。

1.4 統計學分析 統計分析使用SPSS22.0 軟件，用均數±標準差（±s）表示計量資料，采用t 檢驗、χ2檢驗分別進行連續變量、分類變量的比較；通過受試者工作特征（ROC）曲線分析，得出敏感度、特異度、約登指數及最佳臨界值；并用曲線下面積（AUC）評估ADA，ADA2和ACE 活性水平對結核性與惡性胸腔積液鑒別診斷的意義，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 結核性、惡性胸腔積液中ADA，ADA2及ACE 活性水平比較 見表1。結核性胸腔積液患者胸腔積液中ADA，ADA2和ACE 活性水平高于惡性胸腔積液患者，并且差異均有統計學意義（P＜0.001）；結核性胸腔積液與惡性胸腔積液患者胸腔積液中ADA2/ADA 的比值差異無統計學意義（P＞0.05）。

圖1 ADA，ADA2 和ACE 診斷結核性胸腔積液的ROC 曲線

圖2 ADA，ADA2 和ACE 兩兩聯合診斷結核性胸腔積液的ROC 曲線

表1 結核性、惡性胸腔積液中ADA，ADA2 及ACE 活性水平比較（±s）

表1 結核性、惡性胸腔積液中ADA，ADA2 及ACE 活性水平比較（±s）

項目 結核性胸腔積液（n=29）惡性胸腔積液（n=23） t P ADA(U/L) 59.90±35.72 20.48±6.91 5.808 ＜0.001 ADA2(U/L) 47.17±26.22 17.70±7.82 5.741 ＜0.001 ACE(U/L) 52.73±30.07 24.18±8.94 4.85 ＜0.001 ADA2/ADA(%) 81.10±17.01 84.85±16.36 -0.804 0.425

2.2 ADA，ADA2，ACE 活性水平對結核性胸腔積液鑒別診斷的意義 見表2，圖1。ADA，ADA2和ACE 曲線下面積（AUC）分別為0.881，0.899，0.865，都大于0.5，因此三項指標對結核性與惡性胸腔積液的鑒別均有意義，其中ADA2的鑒別診斷效能較高。

表2 ADA，ADA2 和ACE 在結核性與惡性胸腔積液鑒別診斷中的價值

2.3 ADA，ADA2和ACE 兩兩聯合檢測對結核性與惡性胸腔積液的診斷價值 見表3 和圖2。對ADA，ADA2和ACE 三個指標分別兩兩聯合進行檢測，ROC 曲線下面積（AUC）顯示ADA 聯合ACE 的鑒別診斷效能較高。

表3 兩兩聯合檢測對結核性與惡性胸腔積液的診斷價值

3 討論

胸腔積液最易引起兩種疾病即結核性胸腔積液和惡性胸腔積液，但這兩種疾病的治療、預后等卻大相徑庭，因此臨床上對胸腔積液性質的鑒別診斷尤為重要。單純依靠細菌學或病理學依據進行鑒別，誤診率在25%左右，從而對其準確定性十分困難。尋找一種誤診率較低、可靠性較高的鑒別診斷方法具有重要的臨床意義。此項研究中，結核性胸腔積液患者胸腔積液中ADA，ADA2和ACE 活性水平遠遠高于惡性胸腔積液患者，差異有統計學意義；ADA，ADA2和ACE 三項指標曲線下面積都大于0.5，對鑒別診斷結核性胸腔積液、惡性胸腔積液均有價值。

ADA 是在機體免疫反應的調控過程中發揮重要作用的一種酶[3]，被認為是細胞介導免疫的標志物[4-5]，廣泛存在于實質器官、淋巴細胞和單核細胞等人體各組織中，其中以胸腺、脾和其他淋巴組織含量最多。ADA1和ADA2兩種同工酶活性混合，構成了胸腔積液中總ADA 活性(即總ADA 活性=ADA1活性+ADA2活性)。以往研究[6]表明，ADA1是淋巴細胞中ADA 活性的主要組成部分，而研究[7]報道，ADA2是造成結核性胸腔積液中ADA 活性增加的主要原因，ADA2活性最可能反映單核細胞噬菌體的活性。

自從20 世紀70年代PIRAS 等[4]研究表明結核性胸腔積液中ADA 活性會升高，ADA 活性檢測作為鑒別結核性胸腔積液和惡性胸腔積液的指標之一，逐漸被人們所采用。本研究結果：ADA 診斷結核性胸腔積液的敏感度、特異度分別為72.41%，100%，與以前許多研究[8-10]結果-ADA 診斷結核性胸腔積液的敏感度及特異度一致，又一次證實了ADA 的臨床應用價值。UNGERER 等[7]報道ADA2只存在于單核巨噬細胞中，是造成結核性胸腔積液活性增加的主要原因（大約占80%以上），但對ADA2診斷結核性胸腔積液的臨床意義，國內報道的研究較少。在此項研究中，ADA2 鑒別結核性胸腔積液的敏感度為79.31%，特異度為100%，診斷效能相比ADA，ACE 為最高，與UNGERER 等[7]的研究結果一致。

ACE 是一種外肽酶[11],活躍在肺毛細血管內皮細胞表面，當有病理因子對其產生破壞時，活躍在表面的ACE 就會發生流出現象，黃瑞英[12]的研究顯示，ACE 活性檢測也可作為鑒別診斷結核性胸腔積液和惡性胸腔積液的一種指標。在此研究中，ACE 鑒別診斷結核性胸腔積液的敏感度為82.76%、特異度為95.65%，結核性胸腔積液患者ACE 活性明顯高于惡性組（P ＜0.001），與此前劉莉等[13-14]的研究結果相近。出現這一結果的主要原因，也許是因為腫瘤患者體內腫瘤細胞產生大量的酶抑制毒素，影響肺毛細血管內皮細胞合成ACE，降低了ACE 的活性。

綜上所述，ADA，ADA2和ACE 三項指標對鑒別診斷結核性胸腔積液與惡性胸腔積液均有意義。單指標中ADA2的鑒別診斷效能較高，聯合指標中ADA 聯合ACE 的鑒別診斷效能較高。