骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者血清N-MID和尿液DPD水平與椎體愈合程度的相關性研究

朱 超,茹 平，羅文強

（1.陜西中醫藥大學附屬醫院骨三科,陜西咸陽 712000；2.西安市第八醫院檢驗科,西安 710061；3.咸陽市中心醫院檢驗科，陜西咸陽 712000）

骨質疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compressibility fracture,OVCF)常引起慢性頑固性腰背痛、脊柱后凸畸形等并發癥[1]。OVCF 患者術后的癥狀改善及傷椎恢復狀況成為臨床上關注的焦點。近年來的研究表明尿液脫氧吡啶酚(deoxy pyridinoline,DPD)和血清骨鈣素N 端中分子片段(N-terminal middle molecular fragment of osteocalcin,N-M ID )水平的變化與骨折術后的愈合程度有關[2-3]。本研究選擇2015年1月～ 2019年1月期間在陜西中醫藥大學附屬醫院接受經皮椎體成形術(percutaneousvertebroplasty,PVP) 治療的250 例OVCF 患者作為研究對象,檢測其尿液DPD 和血清N-MID 水平，探討兩指標在評價OVCF 患者椎體愈合程度中的臨床意義。現將結果報道如下：

1 材料與方法

1 研究對象 收集2015年1月～ 2019年 1月期間在陜西中醫藥大學附屬醫院接受PVP 治療的250例OVCF 患者的臨床資料進行回顧性分析。依據患者PVP 術后椎體愈合狀況分為愈合組和延遲組，愈合組230 例患者,男性68 例,女性162 例，平均年齡69.19±9.37 歲。延遲組20 例患者，男性7 例，女性13 例，平均年齡68.23±8.91 歲。兩組患者的性別和年齡比較差異無統計學意義(P＞0.05)。納入標準:所有患者經過X 線,MRI 等檢查,均為單一椎體壓縮性骨折,且無脊髓受壓情況；骨密度值≤-2.5；椎體后壁完整,無 PVP 手術禁忌證。排除標準：傷椎數量在2 個以上者；既往有椎體后凸成形術 (percutaneous kyphoplasty,PKP)或 PVP 手術史者；伴有椎管內占位或出現脊髓神經癥狀者；陳舊性OVCF 或病理性骨折；伴有糖尿病、甲狀腺功能異常等疾病。本研究已經陜西中醫藥大學附屬醫院、咸陽市中心醫院和西安市第八醫院醫學倫理委員會審批通過,并得到所有患者的知情和同意。

1.2 儀器與試劑 DPD 和N-MID 水平采用酶聯免疫吸附法檢測，試劑盒購自美國RD 公司；酶標儀購自荷蘭雷勃公司。骨密度(bone mineral density,BMD)值檢測采用XR-600 數字化快速雙能X 線掃描骨密度儀(美國NORLAND)，采用西門子1.5T Avanto 磁共振對患者進行MRI 掃描。

1.3 方法 所有患者常規行PVP 手術治療。術后給予 300 ～600 mg/d 鈣爾奇 D(碳酸鈣D3 咀嚼片,惠氏制藥有限公司)，溫開水送服，1 次/d，療程為 12 個月。

1.3.1 標本采集：所有患者分別于術后12 周被抽取空腹靜脈血 5 ml，以 3 000 r/min 離心 10 min，分離血清用于檢測N-MID 水平。收集同期患者的晨尿5ml 用于檢測DPD 水平。

1.3.2 OVCF 患者BMD 值檢測[4]：采用雙能X 線骨密度儀檢測患者術前腰椎L2～4 的BMD 值。本研究選擇L4 段腰椎BMD 值進行研究分析。骨質疏松以國內骨密度嚴重程度分級為依據。骨量正常：T 值為-1.0 ～1.0；骨量減少: T 值為 -2.5 ～-1.0；骨質疏松: T 值≤-2.5。

1.3.3 OVCF 患者椎體愈合指標檢測[5-6]：所有患者接受腰椎側位 X 線片檢查，在側位 X 線片上于患椎下位椎體與上位椎體的上和下緣作一與椎體終板平行的直線，再于此兩條線上作其垂直線，二垂直線的夾角即為后凸畸形角(cobb angle,Cobb 角)。在患者手術前后的側位 X 線片上通過比例尺測量最大塌陷部位的椎體高度，傷椎高度恢復率=(術后高度-術前高度)/(上、下鄰椎高度的術后平均值-術前平均值)×100%。采用視覺模擬((visual analogue scale,VAS)評分評估治療后的疼痛程度，VAS 評分標準:總分為 0 ～10 分,0 分為無痛，＜4分為有輕微的疼痛但能忍受，4 ～6 分為疼痛并影響睡眠但尚能忍受，＞6 分為有強烈的疼痛且疼痛難忍。

1.3.4 OVCF 患者椎體延遲愈合判斷標準[5]：患者于術后12 周接受X 線和 MRI 檢查，具備以下 3 項中的任意2 項，則可判定為骨折延遲愈合： 正、側位 X 線檢查仍提示有骨折線或骨橋缺失;MRI 提示傷椎內未填充骨水泥的區域 T1 加權像為低信號,T2加權像以及 STIR 序列均為高信號；術后 3 個月的VAS 評分較 1 個月時明顯升高。

1.4 統計學分析 采用SPSS21.0 統計軟件進行數據處理及統計學分析。呈正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示。DPD,N-MID,Cobb 角,傷椎高度恢復率,BMD 值及VAS 評分的組間比較采用t 檢驗分析。采用多因素Logistic 回歸分析評價Cobb 角,傷椎高度恢復率,骨密度值及VAS 評分是否為OVCF 患者PVP 術后椎體延遲愈合的獨立危險因素。相關性分析采用Pearson法。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 OVCF 患者椎體愈合狀況分析 見表1。250例患者術后獲得12 個月隨訪，其中20 例發生椎體延遲愈合。與愈合組比較,延遲組的Cobb 角、傷椎高度恢復率及VAS 評分均明顯增高,而術前BMD 值則明顯降低，組間比較差異均有統計學意義(均P＜0.01)。

2.2 OVCF 患者尿液DPD 和血清N-MID 水平分析 見表1。與愈合組比較，延遲組的DPD 水平均明顯增高,而N-MID 水平則明顯降低，組間比較差異均有統計學意義(P＜0.01)。

表1 OVCF 患者椎體愈合狀況及尿液DPD 和血清N-MID 水平分析(±s)

表1 OVCF 患者椎體愈合狀況及尿液DPD 和血清N-MID 水平分析(±s)

檢測項目 愈合組(n=230) 延遲組(n=20) t P Cobb 角(°) 10.05±1.97 15.23±2.26 37.23 0.000 BMD 值 -2.69±0.12 -3.17±0.15 89.29 0.000傷椎高度恢復率(%) 57.21±6.92 67.89±8.23 26.35 0.000 VAS 評分(分) 2.59±0.46 3.35±0.53 63.87 0.000 DPD(nmol/ml) 423.96±37.28 623.62±51.20 36.18 0.000 N-MID(ng/ml) 45.21±9.76 28.25±6.71 53.16 0.000

2.3 多因素Logistic 回歸分析 見表2。骨密度值、傷椎高度恢復率及VAS 評分為引起 PVP 術后椎體延遲愈合的獨立危險因素(P＜0.05)。

表2 多因素Logistic 回歸分析

2.4 相關性分析 在延遲組和愈合組中,DPD 和N-MID 水平具有負相關性(r=-0.813,-0.792, 均P＜0.01)。在延遲組和愈合組中,DPD 分別與Cobb角、傷椎高度恢復率及VAS 評分呈正相關性，而與BMD 值呈負相關性（r延遲組= 0.819，0.829，0.806，-799， 均P＜0.01；r愈合組=0.783，0.813，0.795,-0.767，均P＜0.01）。在延遲組和愈合組中，N-MID 分別與Cobb 角、傷椎高度恢復率及VAS 評分呈負相關性,而與BMD 值呈正相關性（r延遲組=-0.833,-0.852,-0.821,0.815, 均P＜0.01;r愈合組=-0.816,-0.843,-0.807,0.803，均P＜0.01）。

3 討論

有報道認為OVCF 患者接受PKP 或PVP 治療后可能發生椎體延遲愈合。研究表明,骨密度是衡量骨質疏松程度的主要指標，持續的骨質疏松狀態是引起椎體延遲愈合的主要原因之一[5,7]。邱偉等[5]的研究發現OVCF 患者接受PKP 術后椎體愈合組的骨密度值明顯高于延遲組,而傷椎高度恢復率、VAS評分和Cobb 角均低于延遲組。本研究結果與上述文獻的觀點相符。本研究進一步分析顯示骨密度值、傷椎高度恢復率及VAS 評分是引起OVCF 患者PVP術后椎體延遲愈合的獨立危險因素。

DPD 是存在于骨基質 Ⅰ 型膠原纖維中的一種吡啶酚，在骨吸收的過程中破骨細胞降解 Ⅰ 型膠原后釋放DPD 至血液中,并通過腎臟排出體外，因此,尿液中DPD 水平能有效反映OVCF 患者的骨吸收狀態[6]。黃志明等[3]對60 例下肢長干骨骨折患者的研究顯示,患者骨折的前期,破骨細胞活性增強,DPD 水平迅速升高。骨折8 ～ 12 周時成骨細胞活性增強，DPD 水平則出現下降。他們的隨訪結果發現正常愈合患者骨折3 個月時的DPD 水平明顯低于延遲愈合組[3]。唐永亮等[8]的研究發現,OVCF 患者接受PVP 術后6 個月后DPD 水平明顯降低。以上表明DPD 與OVCF 患者的骨代謝改善有關。本研究與黃志明等的結論相符。本研究進一步分析顯示DPD 水平分別與BMD 值、Cobb 角、傷椎高度恢復率及VAS 評分有相關性，提示DPD水平的變化可以反映OVCF 患者椎體的愈合程度。

N-MID 是N 端中段骨鈣素的片斷,其水平的變化可以反映骨折患者的骨形成狀況[2]。研究顯示老年髖部骨折患者前4 周骨吸收過程相對活躍,而在第7 周時骨形成過程開始活躍，此時N-MID 水平明顯增高[2]。研究顯示生理性或病理性骨吸收增強時,患者血液中N -MID 處于較低的水平。臨床研究表明,BMD 值與N-MID 水平有相關性,N-MID 水平在骨量正常組、骨量減少組和骨質疏松組的水平依次增加[9]。以上提示N-MID 水平的變化反映了骨吸收與骨形成的過程,其與BMD 的關系表明N-M ID 與骨折的愈合程度有關。本研究的分析結果顯示,OVCF 患者術后12 周椎體延遲組N-MID 水平明顯降低，進一步的研究顯示N-MID 水平分別與BMD 值、Cobb 角、傷椎高度恢復率及VAS 評分均有相關性，提示N-MID 可以作為反映OVCF 術后椎體愈合程度的良好指標。

綜上所述,N-MID 和DDP 與OVCF 患者的椎體愈合程度有關,檢測血清N-MID 和尿液DDP 水平可以評價 OVCF 患者的傷椎恢復狀況。