多層螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描對(duì)肝細(xì)胞肝癌微血管侵犯的預(yù)測(cè)價(jià)值

劉蕾，王哲，趙靜，郭廣春

南陽(yáng)市中心醫(yī)院CT室，河南 南陽(yáng)4730090

原發(fā)性肝癌是常見(jiàn)惡性腫瘤之一，且以肝細(xì)胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）較為常見(jiàn)，臨床主要采用肝移植、手術(shù)切除、介入治療等，但HCC具有較高侵襲性和轉(zhuǎn)移性，總體治療效果不理想[1]。血管侵犯是HCC復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)原因之一，主要分為大血管侵犯和二級(jí)及以上肝靜脈或門靜脈癌栓，微血管侵犯作為其中之一，其在顯微鏡下主要顯示為內(nèi)皮細(xì)胞襯覆血管腔內(nèi)可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞巢團(tuán)，多見(jiàn)于門靜脈及其分支，而在肝靜脈分支中較為少見(jiàn)[2]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究顯示[3-4]，微血管侵犯是HCC血管侵犯的早期階段，是根治手術(shù)、肝移植后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移重要危險(xiǎn)因素之一，也是腫瘤浸潤(rùn)出現(xiàn)早期轉(zhuǎn)移標(biāo)志。目前，HCC微血管侵犯術(shù)前檢查主要為肝臟穿刺活檢，但其作為有創(chuàng)檢查患者的接受度相對(duì)較低，且檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確度不高，因此，HCC微血管侵犯的診斷金標(biāo)準(zhǔn)仍是術(shù)后病理組織檢查，但檢查結(jié)果具有一定滯后性。隨醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，各項(xiàng)術(shù)前微血管影像學(xué)檢查技術(shù)層出不窮，多層螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描（multisliecs helieal computed tomography，MSCT）已被多項(xiàng)研究證實(shí)在微血管侵犯中具有較高的應(yīng)用價(jià)值[5-6]。因此，本研究探討MSCT對(duì)HCC微血管侵犯的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月至2019年8月南陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的擇期肝癌根治切除術(shù)的HCC患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017年版）》[7]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均為單發(fā)腫瘤，接受肝癌根治術(shù)治療，且術(shù)前均接受MSCT檢查；③MSCT檢查前均未接受任何抗腫瘤治療，且檢查時(shí)間與手術(shù)時(shí)間間隔＜1個(gè)月；④病歷資料、影像學(xué)資料均完整，能正常獲得研究所需數(shù)據(jù)；⑤影像學(xué)資料均未發(fā)現(xiàn)大血管癌栓形成。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往惡性腫瘤史、惡性腫瘤治療史，近期其他手術(shù)史；②合并心、肺、腎等重要臟器功能不全、嚴(yán)重造血及凝血功能障礙、免疫及全身系統(tǒng)疾病、出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等；③腹腔存在大量積液。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入120例HCC患者，根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果顯示的微血管侵犯情況分為侵犯組（n=54）和未侵犯組（n=66）。侵犯組中男33例，女21例；年齡（65.33±5.32）歲；病毒感染類型：乙型肝炎病毒：43例，丙型肝炎病毒7例，乙型和丙型肝炎病毒4例；肝功能分級(jí)：A級(jí)45例，B級(jí)9例。非侵犯組中男36例，女30例；年齡（66.09±5.71）歲；病毒感染類型：乙型肝炎病毒51例，丙型肝炎病毒8例，乙型和丙型肝炎病毒7例；肝功能分級(jí)：A級(jí)52例，B級(jí)14例。兩組患者性別、年齡和病毒感染類型等臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 MSCT檢查方法及判定標(biāo)準(zhǔn)

所有患者檢查前均禁食4～6 h，飲水800 ml，采用西門子雙源64排128層MSCT進(jìn)行掃描，參數(shù)設(shè)定：電壓120 kV，電流200 mA，螺距1，層厚0.75 mm。首先對(duì)全肝進(jìn)行平掃，然后將300 mgI/ml碘海醇經(jīng)肘動(dòng)脈注射，劑量1.5 ml/kg，注射流速約3 ml/s，分別于30、60、120 s進(jìn)行動(dòng)脈期、門靜脈期及延遲期掃描。判定標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤邊緣光滑，腫瘤邊緣在各方位圖像上均顯示為光滑弧狀；包膜，門靜脈期、延遲期腫瘤邊緣環(huán)狀高密度影且清晰，包膜環(huán)繞腫瘤≥40%；暈征，門靜脈期早期、動(dòng)脈晚期出現(xiàn)條帶狀強(qiáng)化或環(huán)狀強(qiáng)化，有延遲期減退呈等密度。腫瘤大小、CT值需進(jìn)行3次測(cè)量后取均值，其中CT值測(cè)量需避開(kāi)壞死、出血及囊變等區(qū)域，且不同CT值測(cè)量盡可能選同一病灶的相同層面。圖像均由2名以上高年資主治醫(yī)師采用盲法進(jìn)行分析，并對(duì)有異議圖像進(jìn)行協(xié)商，待結(jié)論一致后予以采納。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布且方差齊性計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線和曲線下面積（area under the curve，AUC）評(píng)估MSCT對(duì)HCC微血管侵犯的診斷價(jià)值；以病理學(xué)診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估MSCT對(duì)HCC微血管侵犯的診斷價(jià)值，MSCT檢查與病理結(jié)果的一致性采用Kappa值，Kappa值＞0.4即存在一致性，Kappa值＞0.75表示一致性較高；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MSCT對(duì)HCC微血管侵犯的診斷價(jià)值

MSCT診斷HCC微血管侵犯的準(zhǔn)確度為90.83%（109/120）、靈敏度為 90.74%（49/54）、特異度為90.91%（60/66），且MSCT診斷HCC微血管侵犯結(jié)果與病理學(xué)診斷結(jié)果具有較高的一致性（Kappa=0.82）。（表 1）

表1 MSCT對(duì)HCC微血管侵犯的診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果的對(duì)照

2.2 影像學(xué)指標(biāo)的比較

侵犯組患者腫瘤大小、邊緣毛糙、存在暈征、門靜脈期CT值、延遲期CT值均高于未侵犯組患者，腫瘤有包膜、動(dòng)脈期CT值均低于未侵犯組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者影像學(xué)指標(biāo)的比較

2.3 MSCT對(duì)HCC微血管侵犯的診斷效能

ROC曲線分析結(jié)果顯示，腫瘤大小、邊緣毛糙、有包膜、存在暈征、動(dòng)脈期CT值、門靜脈期CT值、延遲期CT值A(chǔ)UC值均明顯低于上述指標(biāo)聯(lián)合檢查AUC值，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表3、圖1）

表3 MSCT對(duì)HCC微血管侵犯的診斷效能

圖1 MSCT診斷HCC微血管侵犯的ROC曲線

3 討論

HCC約占肝癌的85%～90%，目前最有效的治療手段仍為手術(shù)切除和肝移植，且隨著外科手術(shù)的不斷發(fā)展，HCC臨床療效已取得了較大提高，但長(zhǎng)期預(yù)后仍不樂(lè)觀[8]。HCC的確診主要依靠術(shù)后病理學(xué)檢查，血管侵犯是公認(rèn)的HCC術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的重要因素之一，而微血管侵犯是其早期表現(xiàn)，且僅在顯微鏡下可見(jiàn)，可在一定程度上影響手術(shù)治療效果[9]。隨著近年來(lái)醫(yī)學(xué)影像計(jì)數(shù)的不斷發(fā)展，術(shù)前影像學(xué)檢查預(yù)測(cè)HCC微血管侵犯取得了一定成果，但具體影像學(xué)表現(xiàn)尚不明確，而MSCT作為近年肝臟疾病常見(jiàn)檢查手段之一，其在HCC侵犯中預(yù)測(cè)價(jià)值仍需進(jìn)一步明確。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前MSCT診斷HCC微血管侵犯結(jié)果與術(shù)后病理診斷結(jié)果一致性較高，且準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度均超過(guò)90%，這與楊朝林[10]研究結(jié)果基本一致。MSCT檢查的圖像清晰且穩(wěn)定，可通過(guò)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描能獲得動(dòng)脈期、靜脈期及延遲期的多時(shí)相掃描圖像，在肝癌檢查過(guò)程中準(zhǔn)確提供腫瘤供血情況，同時(shí)還可探查門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈是否存在癌栓，使其在HCC微血管侵犯檢查中優(yōu)勢(shì)突出[11-12]。既往研究證實(shí)，腫瘤大小是微血管浸潤(rùn)危險(xiǎn)因素之一，且隨著腫瘤地不斷生長(zhǎng)，微血管浸潤(rùn)發(fā)生概率越高，本研究結(jié)果也顯示，HCC存在為微血管浸潤(rùn)患者腫瘤大小明顯大于未浸潤(rùn)患者[13]。腫瘤大致病理形態(tài)可在一定程度上預(yù)測(cè)微血管侵犯，有研究證實(shí)在肝癌中浸潤(rùn)型微血管侵犯發(fā)生率最高，而單結(jié)節(jié)伴外生型、多結(jié)節(jié)融合型微血管侵犯發(fā)生率高于單結(jié)節(jié)型[14]。肝癌患者術(shù)前影像學(xué)檢查無(wú)法區(qū)分其類型，而張雪輝等[15]則認(rèn)為，可通過(guò)腫瘤邊緣光滑情況進(jìn)行代替，即腫瘤邊緣毛糙患者的微血管侵犯率較高，本研究也發(fā)現(xiàn)HCC存在微血管侵犯患者邊緣毛糙程度較高。李強(qiáng)等[16]研究認(rèn)為，隨著腫瘤包膜完整程度減少其微血管侵犯率逐漸增高，本研究結(jié)果與此類似，本研究術(shù)前MSCT檢查發(fā)現(xiàn)，HCC未出現(xiàn)微血管浸潤(rùn)患者的包膜相對(duì)較多。相關(guān)研究證實(shí)[17]，暈征是HCC微血管侵犯轉(zhuǎn)移部位，且形狀不規(guī)則、扭曲暈征其微血管侵犯風(fēng)險(xiǎn)更高，本研究也發(fā)現(xiàn)HCC微血管浸潤(rùn)患者暈征存在比例更高。HCC發(fā)生期間患者供血情況也會(huì)出現(xiàn)系列變化，而微血管侵犯會(huì)使血管內(nèi)皮細(xì)胞附著力降低，血管通透性增加，進(jìn)而增加了門靜脈血流量[18-19]。因此，本研究將HCC微血管浸潤(rùn)與微浸潤(rùn)患者動(dòng)脈期CT值、門靜脈期CT值、延遲期CT值進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，侵犯組患者門靜脈期CT值、延遲期CT值均高于未侵犯組患者，動(dòng)脈期CT值低于未侵犯組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這與王東旭等[20]的研究結(jié)果類似。本研究還對(duì)不同MSCT檢查指標(biāo)間對(duì)HCC微血管侵犯預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行ROC曲線分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合診斷的預(yù)測(cè)價(jià)值最高，這與杜紫雷等[21]研究結(jié)果相似，表明術(shù)前MSCT檢查對(duì)HCC微血管浸潤(rùn)的預(yù)測(cè)價(jià)值較好。

綜上所述，術(shù)前MSCT檢查對(duì)HCC微血管侵犯具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，其診斷結(jié)果與術(shù)后病理診斷結(jié)一致性較高，其主要是通過(guò)腫瘤大小、邊緣毛糙、腫瘤有包膜、存在暈征、動(dòng)脈期CT值、門靜脈期CT值、延遲期CT值指標(biāo)間聯(lián)合提供更為詳盡影像學(xué)信息，進(jìn)而提高診斷準(zhǔn)確率。