腹腔鏡與開腹肝癌根治術對患者血清生物學指標及預后的影響

劉潔，廖睿，張慶怡

陸軍軍醫大學第一附屬醫院西南醫院肝膽外科，重慶400038

肝癌是臨床常見的惡性腫瘤，發病率、病死率逐年升高，預后差，嚴重威脅患者的健康與生命[1]。目前，手術切除是肝癌的的首選治療方案，開腹肝癌根治術是最常用的術式，雖然能夠有效清除腫瘤病灶，但對機體組織產生的創傷大，術中出血量多，不利于患者術后康復，因此，臨床應用受到一定限制[2-3]。隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡手術在肝癌中的應用逐漸增多，具有創傷小、視野清晰的特點，有利于促進患者術后盡快恢復，逐漸受到認可[4]。研究表明，腹腔鏡下肝癌根治術治療肝癌的效果顯著，但對術后肝功能影響的報道較少[5]。為此，本研究開展了腹腔鏡肝癌根治術對患者術后肝功能及預后影響的研究，旨在為肝癌的臨床治療提供參考依據，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月至2018年1月陸軍軍醫大學西南醫院收治的196例接受肝癌根治術治療的肝癌患者。納入標準：①符合《原發性肝癌診療規范（2011年版）》[6]中關于肝癌的相關診斷標準；②無上腹部手術史；③接受手術治療，且經病理檢查證實為原發性肝癌；④無心、肺、腎等重要器官嚴重病變。排除標準：①存在肝內轉移或其他部位的遠處轉移；②合并其他惡性腫瘤；③生命體征不穩定；④存在開腹或腹腔鏡手術禁忌證。采用隨機數字表法將196例肝癌患者分為觀察組和對照組，每組98例。觀察組中，男50例，女48例；年齡42～78歲，平均（60.23±5.89）歲；TNM分期：I期48例，Ⅱ期50例；平均腫瘤直徑為（4.17±0.29）cm。對照組中，男 52例，女 46例；年齡 41～76歲，平均（59.89±5.88）歲；TNM分期：I期47例，Ⅱ期51例；平均腫瘤直徑為（4.12±0.32）cm。兩組患者的性別、年齡、TNM分期和平均腫瘤直徑比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組患者行開腹手術。行全身麻醉后，根據腫瘤所處的位置，選擇上腹部正中切口或Benz切口，電刀游離肝臟周圍的韌帶，將病灶組織充分暴露，于距離腫瘤邊緣約2 cm處切割，選用電刀由淺入深離斷肝實質，縫合創面止血，取出標本，沖洗腹腔后，留置引流管，逐層縫合切口，關閉腹腔。

觀察組患者行腹腔鏡肝癌根治術。行全身麻醉后，患者采取頭高腳低右側臥位，建立氣腹，氣壓控制為11～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），進入腹腔后，探查病灶的位置和大小，選用超聲刀切斷周圍韌帶，充分暴露病灶部位，然后使用電凝刀于距離腫瘤邊緣約2 cm處劃出預切線，選用超聲刀將肝實質離斷，對創面進行止血，然后縫合切口，將腫瘤標本取出置于標本袋中，沖洗腹腔，放置腹腔引流管，將氣腹關閉，縫合并消毒切口。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、住院天數。抽取兩組患者術前、術后1周的空腹靜脈血4 ml，離心處理后分離血清并放置冰箱待檢。比較兩組患者手術前后血清中的炎性因子[腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-alpha，TNF-α）、白細胞介素-8（interleukin-8，IL-8）、C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）]水平、肝功能指標[谷丙轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草轉氨酶（glutamic oxaloacetic transaminase，AST）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）]及免疫功能指標[免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）A、IgG、IgM]。出院之日起對患者進行1年的隨訪，記錄兩組患者的復發率和轉移率。采用酶聯免疫吸附測定（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）試劑盒檢測患者血清中的TNF-α、IL-8、CRP、IgA、IgG、IgM水平；采用全自動生化分析儀檢測ALT、AST、TBIL水平。上述操作均嚴格按照說明書的步驟進行。

1.4 統計學分析

采用SPSS 18.0軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標的比較

觀察組患者的術中出血量明顯少于對照組，手術時間、住院天數均明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者手術指標的比較

2.2 兩組患者炎性因子水平的比較

術前，兩組患者的 TNF-α、IL-8、CRP 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后1周，兩組患者的TNF-α、IL-8、CRP水平均較本組術前明顯升高，但觀察組患者的TNF-α、IL-8、CRP水平均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（t=6.305、12.903、6.130，P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者手術前后炎性因子水平的比較（x-±s）

2.3 兩組患者肝功能指標的比較

術前，兩組患者的ALT、AST、TBIL水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后1周，兩組患者的ALT、AST、TBIL水平均較本組術前明顯升高，但觀察組患者的ALT、AST、TBIL水平均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（t=16.948、15.699、7.544，P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者手術前后肝功能指標的比較（±s）

表3 兩組患者手術前后肝功能指標的比較（±s）

注：a與本組術前比較，P＜0.01；b與對照組術后1周比較，P＜0.01

指標ALT（U/L）AST（U/L）TBIL（mmol/L）時間術前術后1周術前術后1周術前術后1周觀察組（n=98）35.23±3.78 61.12±7.15a b 41.23±3.47 54.12±6.23a b 14.23±2.45 16.25±3.78a b對照組（n=98）35.29±4.02 78.12±6.89a 41.28±4.05 69.28±7.25a 14.78±3.02 20.15±3.45a

2.4 兩組患者免疫功能指標的比較

術前，兩組患者的IgA、IgG、IgM水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后1周，兩組患者的 IgA、IgG、IgM 水平均較本組術前下降，但觀察組患者的IgA、IgG、IgM水平均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（t=14.530、10.231、17.244，P＜0.01）。（表4）

表4 兩組患者手術前后免疫功能指標的比較（g/L，±s）

表4 兩組患者手術前后免疫功能指標的比較（g/L，±s）

注：a與本組術前比較，P＜0.01；b與對照組術后1周比較，P＜0.01

指標IgAIgGIgM時間術前術后1周術前術后1周術前術后1周觀察組（n=98）3.78±0.34 2.89±0.41a b 12.78±2.47 10.12±2.15a b 3.90±0.12 3.27±0.35a b對照組（n=98）3.75±0.42 2.20±0.23a 12.45±3.02 7.56±1.23a 3.88±0.25 2.50±0.27a

2.5 兩組患者復發、轉移情況的比較

術后隨訪1年，截至隨訪結束，觀察組患者的復發率、轉移率分別為3.06%（3/98）、4.08%（4/98），分別低于對照組患者的10.20%（10/98）、12.24%（12/98），差異均有統計學意義（χ2=4.037、4.356，P＜0.05）。

3 討論

肝癌是中國常見的惡性腫瘤之一，發病率呈逐年上升趨勢，病死率高，預后差，已成為嚴重影響居民健康和生活質量的公共衛生問題[7]。目前，臨床對于肝癌的發病機制尚未確定，但其治療已受到醫學界的廣泛關注[8]。近年來，隨著醫學技術的不斷發展，腹腔鏡技術在臨床逐漸發展起來，腹腔鏡技術已經廣泛應用于腹部外科領域，并取得良好的治療效果，其在肝癌中的應用價值也已被證實，成為治療肝癌的主要術式[9-10]。

研究表明，腹腔鏡手術具有創傷小、視野清晰等優點，術中能夠對病灶的大小、位置以及血管分布情況進行清晰地觀察，避免損傷病灶周圍組織，利于患者術后康復[11]。本研究結果顯示，行腹腔鏡手術后，觀察組患者的術中出血量明顯少于行開腹手術的患者，手術時間、住院天數均明顯短于行開腹手術的患者（P＜0.01），與上述研究結論基本相符。進一步證實腹腔鏡手術對機體組織產生的損傷小，有利于患者術后盡快康復。外科手術屬于一種創傷性治療手段，達到治療效果的同時也可導致機體產生一系列的生理變化，影響細胞因子的分泌和免疫功能等，易導致疾病復發[12]。ALT、AST、TBIL等肝功能指標是臨床用于判斷肝臟是否損傷的主要指標，其在機體內的含量可有效反映機體的損傷程度，若含量升高，表明肝臟損傷加重[13]。本研究結果顯示，兩組患者術后1周的肝功能指標均明顯高于本組術前，但接受腹腔鏡手術治療患者肝功能指標低于接受開腹手術治療患者，表明腹腔鏡手術可減少患者的肝損傷，利于患者術后恢復。IL-8產生于單核巨噬細胞之中，可趨化炎性細胞，對機體的炎性反應具有調節作用[14]。然而，TNF-α可誘導IL-8的生成，機體的TNF-α、IL-8、CRP等炎性因子水平升高可加重機體的炎癥反應，導致機體局部受到損傷[15]。研究表明，腹腔鏡肝癌根治術可改善機體的炎性反應，促進機體術后康復[16]。本研究結果顯示，術后，兩組患者的炎性因子水平均升高，但行腹腔鏡手術治療的患者的炎性細胞因子水平低于行開腹手術治療的患者，證實行腹腔鏡手術后，患者的炎性反應輕，對機體局部的損傷程度小，利于術后康復。

肝癌患者多存在免疫系統紊亂的現象，免疫球蛋白是機體重要的免疫效應因子。正常情況下，免疫球蛋白在血清中的濃度保持不變，但當機體受到創傷時，免疫球蛋白水平降低，且其水平隨著病情的加重呈降低趨勢[17]。研究認為，開腹手術和腹腔鏡手術均能夠抑制機體的免疫功能，但腹腔鏡對機體免疫功能的抑制作用較輕[18]。本研究發現，術后，兩組患者的免疫功能均下降，但行腹腔鏡手術的患者的免疫功能優于行開腹手術的患者，分析原因為腹腔鏡手術屬于微創手術，對機體組織產生的損傷小，對免疫功能的影響小，利于患者術后免疫功能的快速恢復。此外，本研究對患者進行為期1年的隨訪，結果顯示，行腹腔鏡手術的患者的復發率、轉移率均低于行開腹手術的患者，進一步證實了腹腔鏡手術治療肝癌的效果顯著，安全性高，能夠改善患者預后。

綜上所述，腹腔鏡肝癌根治術對機體組織產生的損傷小，能夠改善患者的術后炎癥反應，減輕對肝臟功能、免疫功能的影響，促進患者術后早日康復，且復發率、轉移率低，有利于改善患者預后。