腹腔鏡下手術對晚期上皮卵巢癌患者療效及預后的影響

汪玄暉，劉輝，郭紅超

1焦作煤業（集團）有限責任公司中央醫院婦產科，河南 焦作454000

2修武縣人民醫院普外科，河南 焦作454150

3焦煤中央醫院婦產科，河南 焦作454150

卵巢癌是婦科常見的惡性腫瘤，嚴重威脅女性健康和生命安全[1-3]。上皮性卵巢癌屬于卵巢癌的一種，早期多無典型的臨床癥狀，確診時多已經進展至晚期[4-5]。目前，主要采用開腹初次腫瘤細胞減滅術、中間型瘤體減滅術聯合鉑類藥物化療等圍手術期綜合治療[6]。上皮性卵巢癌晚期患者病情危重且包括免疫功能在內的諸多機體功能低下，難以耐受開腹手術，術后并發癥的發生率較高，在一定程度上影響了治療效果。而腹腔鏡手術多應用于早期卵巢癌的診斷與治療中，隨著腹腔鏡技術與設備的不斷發展，腹腔鏡下晚期卵巢癌初次腫瘤細胞減滅術與中間型瘤體減滅術開始逐漸應用于臨床，但目前關于患者手術情況及術后遠期預后的研究相對較少。因此，本研究以量化方式評估腹腔鏡在上皮性卵巢癌手術治療中的應用價值，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015年1月至2017年5月河南省焦作煤業集團責任有限公司中央醫院收治的118例晚期上皮性卵巢癌患者。納入標準：①符合初次腫瘤細胞減滅術或中間型瘤體減滅術要求的上皮性卵巢癌患者；②臨床分期為Ⅲ～Ⅳ期；③均接受鉑類藥物為主的圍手術期化療綜合治療；④接受中間型瘤體減滅術治療的患者均接受2個周期及以上的新輔助化療；⑤依據婦科惡性腫瘤協作組（Gynecological CancerIntergroup，GCIG）制定的標準[7]，即新輔助化療后無病情進展，總化療周期≥6個周期，初次腫瘤細胞減滅術或中間型瘤體減滅術術后輔助化療完成時達到完全緩解標準。排除標準：①非本院手術或術后轉院的患者；②無法配合術后3年隨訪；③術后3年內接受外院治療；④合并其他惡性腫瘤；⑤術后3年內非癌因死亡。采用隨機數字表法將118例晚期上皮性卵巢癌患者分為傳統組與腹腔鏡組，每組59例，兩組患者年齡、體重指數（body mass index，BMI）和國際婦產科聯盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分期等基線特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經本院倫理委員會批準，所有患者均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

根據患者的具體情況由主管醫師協同多科室醫師，與患者及家屬溝通后確定具體術式。傳統組患者接受開腹下初次腫瘤細胞減滅術或中間型瘤體減滅術治療，因神經壓迫、腫瘤過大等原因無法完全一次根除的腫瘤，在開腹直視下施術或腹腔鏡顯像系統輔助下，首次切除部分腫瘤以減輕患者癥狀的術式；腹腔鏡組患者接受腹腔鏡下初次腫瘤細胞減滅術或中間型瘤體減滅術治療，對于化療療程不足的患者以手術切除部分腫瘤以減輕患者癥狀的術式。兩組患者圍手術期綜合治療方案完全相同。

表1 兩組患者的基線特征

1.3 觀察指標和評估方法

①比較兩組患者的一般圍手術期指標，包括手術用時、術中出血量、術中輸血率、術中損傷率、肛門排氣時間、住院時間和術后開始化療時間。②依據Clavien-Dindo并發癥分級標準[9]比較兩組患者術后2級及以上并發癥發生情況，包括但不限于術后30天內發生的全腸外營養、輸血、菌血癥、各種誘因下轉重癥監護室（intensive care unit，ICU）等。③對兩組患者進行為期3年的隨訪，以電話聯系到院復查方法進行隨訪，隨訪截止時間為2020年4月30日，比較兩組患者總生存時間（overall survival，OS）和無進展生存時間（progression free survival，PFS）。OS指術后至死亡或隨訪截止日期的時間，PFS指術后至術后至出現病情進展標準中任意兩項的時間，依據《復發性卵巢惡性腫瘤的診治規范（建議）》[8]評估病情進展：①影像學檢查后認為出現復發或新發惡性病灶；②出現大量胸腔積液或腹腔積液；③腫瘤標志物癌胚抗原125（carcinoembryonic antigen 125，CA125）和（或）人附睪蛋白 4（human epididymal protein 4，HE4）表達水平持續異常升高；④出現癌因性腸梗阻；⑤婦科常規檢查捫及異常。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件對所有數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（x-±s）比較，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，組間比較采用Log-rank檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般圍手術期指標的比較

腹腔鏡組患者手術用時、肛門排氣時間、住院時間和術后開始化療時間均短于傳統組患者，術中出血量、術中輸血率和術中損傷率均低于傳統組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者一般圍手術期指標的比較

2.2 生存情況的比較

傳統組患者隨訪時間為25.29～40.02個月，平均（35.06±2.7）個月，腹腔鏡組患者隨訪時間為32.71～41.57個月，平均（36.59±1.96）個月，其中隨訪不足36個月的患者視為死亡患者。傳統組平均OS為36.13個月（95% CI：35.17～37.08個月），短于腹腔鏡組患者的38.68個月（95% CI：37.81～39.55個月），差異有統計學意義（χ2=4.101，P=0.043）。傳統組患者平均PFS為28.90個月（95% CI：26.99～30.80個月），明顯短于腹腔鏡組患者的34.75個月（95% CI：33.13～36.38個月），差異有統計學意義（χ2=14.033，P=0.000）。（圖1、圖2）

2.3 并發癥發生情況的比較

腹腔鏡組患者并發癥總發生率為18.64%（11/59），明顯低于傳統組患者的47.46%（28/59），差異有統計學意義（χ2=11.068，P=0.001）。

圖1 傳統組（n=59）與腹腔鏡組（n=59）晚期上皮性卵巢癌患者的OS曲線

圖2 傳統組（n=59）與腹腔鏡組（n=59）晚期上皮性卵巢癌患者的PFS曲線

3 討論

腹腔鏡技術在早期卵巢癌各分期手術治療中的可行性與安全性已經得到臨床廣泛認可[10-11]。但由于上皮性卵巢癌確診時多進展至晚期，此時應用腹腔鏡下腫瘤細胞減滅術尚存在一定的爭議。晚期上皮性卵巢癌的手術難度較高，特別是對于出現胸腹轉移灶的患者，手術徹底清除病灶的難度與風險均較高，對于術者的技術水平要求較高[12-14]。傳統開腹初次腫瘤細胞減滅術、中間型瘤體減滅術治療晚期上皮性卵巢癌時創傷較大，部分患者難以耐受。因此，腹腔鏡下初次腫瘤細胞減滅術、中間型瘤體減滅術逐漸開始應用于晚期上皮性卵巢癌的治療中，以盡可能的減少手術創傷。為避免或延緩術后復發，晚期上皮性卵巢癌要求術中無肉眼可見的腫瘤灶殘留，術后并發癥的發生風險因此升高，術后30天內的并發癥發生率可達60.2%[15-16]，即使如此，患者術后5年的生存率仍不足50%[17-18]。近年來，惡性腫瘤患者圍手術期應用綜合治療方案，在一定程度上提高了上皮性卵巢癌的治療水平。但由于開腹手術創傷較大，患者術后恢復較慢，術后綜合治療的開展時間亦較晚，為腫瘤組織復發留下了空隙。腹腔鏡手術具有微創、腹腔暴露少的優勢，術后并發癥風險較低。同時，由于腹腔鏡具有放大顯示功能，可輔助術者更為精準的清除腫瘤病灶，減少手術創傷，患者術后恢復更快，能夠盡早開展術后放化療法等相關綜合治療。

本研究結果顯示，腹腔鏡組患者手術用時短于傳統組患者，術中出血量和術中損傷率均低于傳統組患者，表明腹腔鏡下施術能夠提高術野清晰度，具有精確施術、止血徹底，從而提高了手術安全性與切除效果，為患者術后恢復創造了良好條件，亦為減少術后并發癥發生風險奠定了良好基礎。腹腔鏡組患者術后肛門排氣時間、住院時間和術后開始化療時間均短于傳統組患者，提示腹腔鏡下手術有利于上皮性卵巢癌患者的術后恢復，為盡早化療提供必要條件。術后并發癥是影響上皮性卵巢癌患者術后恢復的難點，并發癥的發生勢必影響患者術后恢復，亦可能誘發各種危重癥，甚至可能威脅患者生命安全或影響手術療效。本研究結果顯示，腹腔鏡組患者并發癥總發生率為18.64%，明顯低于傳統組患者的47.46%，提示腹腔鏡手術能夠有效減少上皮性卵巢癌晚期患者初次腫瘤細胞減滅術與中間型瘤體減滅術患者的術后并發癥發生風險，這與患者術中出血少、手術用時短及切除療效良好等相關。3年隨訪結果顯示，腹腔鏡組患者的PFS和OS均長于傳統組患者，表明腹腔鏡下初次腫瘤細胞減滅術、中間型瘤體減滅術能夠明顯延長上皮性卵巢癌患者預后生存期。

綜上所述，腹腔鏡手術能夠提高上皮卵巢癌晚期患者的臨床療效與安全性，延長患者生存時間。